麦淑妍 曾文璧 盘庆东 李文纯

广州中医药大学顺德医院康复科，广东佛山 528300

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），另称耳石症，是外周前庭综合征中的一类疾病，其主要表现为反复短暂发作、相较于地心引力方位改变所发生的眩晕以及具有特征性的眼震，其具有自限性，容易反复发作。统计数据显示，有20%～30%的前庭性眩晕患者的病因是BPPV。耳石复位是治疗BPPV 主要的方法，而另有数据显示，有13%～61%的BPPV 患者在成功耳石复位的1 个月内仍有残余症状存在，这种经复位等处理后，在没有眩晕或眼球震颤的情况下出现头晕、站立或行走不稳的症状，其定名为残余头晕（residual dizziness，RD），目前国际上对BPPV 复位后RD 尚无统一规范的治疗措施，对RD 诊治的研究也较少，所以，本研究采用刃针疗法治疗耳石复位成功后的残余症状，与前庭康复训练进行比较，观察两者疗效，以完善RD 的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年7月广州中医药大学顺德医院收治的60 例BPPV 复位成功后出现RD的患者作为研究对象，采用简单随机抽样法将其分为观察组（30 例）和对照组（30 例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。BPPV 的诊断标准根据《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》：①相较于头部位置在重力方位变化后反复出现的、短时的眩晕或头晕（发作时间在1 min 以内）；②位置试验（Dix-Hallpike test、roll test）中呈现出具有特征性的位置性眼震和/（或）眩晕；③排除其他疾病，如心理精神源性的眩晕、体位性低血压、后循环缺血、前半规管裂综合征、迷路炎、前庭神经炎、梅尼埃病、中枢性位置性眩晕等。BPPV 复位成功的标准：位置性眩晕消失或根据位置性眼震结果（再次诱发Dix-Hallpike test 及roll test 阴性） 综合判断。RD 的诊断标准：患者符合BPPV 诊断并且在复位成功后出现头脑沉昏（非旋转性头晕）、走路欠稳、恐慌等残余症状。纳入标准：①患者均符合以上诊断标准；②年龄20～85 岁；③患者及家属表示充足了解本研究。排除标准：①因合并有其他严重疾病而无法配合者；②严重心肝肾功能障碍者；③传染性疾病患者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤因文盲或严重精神异常等因素不能完成量表评分者。剔除及脱落病例标准：①在刃针治疗时中出现晕针的患者；②无法坚持治疗者；③由于个人因素致使疗程完成前提前放弃试验者；④不符合本研究标准而被纳入者；⑤未按本研究规程治疗或者治疗期间接受其他诊治方法者；⑥治疗过程中发生突发的、外来的、非本意的客观情况，或对患者造成某程度伤害的，无法继续治疗的患者。本研究经广州中医药大学顺德医院医学伦理委员会批准（伦理批准文号：KY-2020102），全体参与本研究的患者在知情同意书上签字确认。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

两组均采用甲磺酸倍他司汀[卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20040130，生产批号：1901018，规格：6 mg]口服，6 mg/次，每日3 次，服用1 周。

对照组患者采用前庭康复训练（vestibular rehabilitation，VR）治疗。患者在医务人员指导下给予前庭康复训练，本研究选用Brandt-Daroff 训练。专对BPPV 发展而衍生出的Brandt-Daroff 训练，其对复位成功后不明原因的RD 效果较好。基本动作如下：①直坐于床边，双侧手臂随意放置，双腿自然放下；尽量快速往床上右侧卧位，脸部向左边前上方转45°，双腿自然放松地置于床边，等眩晕停止后恢复坐位；若患者当时无发作眩晕，则保持原动作30 s 后坐起，坐位维持30 s。②尽量快速往床上左侧卧位，脸部向右边前上方转45°，双腿随意放松置于床边，眩晕停止后恢复坐位；若患者当时无发作眩晕，也是维持原动作30 s 后坐起，坐位维持30 s。③两侧交替进行。上述全套练习要求患者每日训练2 次，每次3 个循环，1 个疗程为2 周，共训练1 个疗程。

观察组患者采用刃针疗法治疗。由固定2 位专业医师行刃针治疗，针刺操作：嘱患者坐于治疗床上，以颞侧耳上肌、耳后肌、乳突等部位为进针点，确定进针点后局部常规消毒患者皮肤，术者戴无菌医用手套，采用一次性无菌刃针（马鞍山邦德以来器械有限公司，0.4 mm×40.0 mm），斜向快速穿刺进入浅腱膜，逐层深入，术者感到针刃下比正常的软组织更硬、更厚，而患者有较强烈的酸痛、发胀、麻木和沉重感，甚至轻微疼痛感，或有向周围组织扩散的感觉时，术者再沿肌纤维纵行切割松解，入针深度按具体而定，松解后，以针体与接触皮肤的位置作为支点，以相同方向摇动针刃，在其中一层的软组织中切出一个圆弧开口，解除局部痉挛、粘连或减压。2 次/周，1 个疗程为2 周，共治疗1 个疗程。操作期间多询问患者感觉，如患者有异常针感，马上退针至浅层，稍待片刻患者异常针感消失后再次行针；如仍有异常针感，则停止操作或换另一部位。

1.3 观察指标及评价标准

本研究采取记录所有患者复位成功后RD 的持续时间以及其配合填写相关量表后所得评分以表示眩晕程度作为观察指标及评价标准。

1.3.1 比较两组患者治疗后的RD 持续时间 RD 的持续时间是指从患者复位成功当天起至RD 症状完全消失。

1.3.2 比较两组患者治疗前后的眩晕障碍量表评分两组患者于治疗前、治疗后1 个月采用眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）评估和量化的眩晕相关症状。DHI 量表是用于评估和量化眩晕相关症状最常见的问卷，包括躯体P（共7 项、分值范围0～28 分）、情绪E（共9 项、分值范围0～36 分）、功能F（共9 项、分值范围0～36 分）3 个模块，每项0～4 分，总分范围0～100 分，分值越高，表示患者头晕的症状越明显，反之则表示患者头晕的症状越轻。

1.3.3 比较两组患者治疗前后的日常活动前庭功能障碍等级量表评分 两组患者于治疗前、治疗后1 个月采用日常活动前庭功能障碍等级量表（vestibular disorders activities of daily living scale，VADL）评估患者日常活动中前庭功能情况及生活质量。VADL 量表具有良好的内部一致性、重测信度和内容效度，其着重于关注患者变化发展的前庭功能问题。包括28 项日常活动中与前庭功能相关的评估项目，每项1～10分，总分范围28～280 分，分值越高，表示患者日常活动中表现的前庭功能越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者RD 持续时间的比较

治疗后，对照组患者的中位RD 持续时间为5.00（3.00，10.25）d，观察组为3.00（1.75，5.25）d，观察组患者治疗后的RD 持续时间短于对照组，差异有统计学意义（Z=2.322，P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后DHI 评分的比较

两组患者治疗前的DHI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的P、E、F 模块的分值以及总分分值均低于治疗前，且观察组患者治疗后的P、F 模块的分值及总分分值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后DHI 评分的比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组患者治疗前后VADL 评分的比较

两组患者治疗前的VADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的VADL 评分均低于治疗前，且观察组患者治疗后的VADL 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后VADL 评分的比较[分，M（P25，P75）]

3 讨论

BPPV 以眩晕为主要临床表现，通过耳石复位成功率高，但容易反复发作，并且以RD 多发，该症状可有几天至几周不等的持续时间，有研究结果得出经耳石复位完全康复后出现RD 持续时间平均约为11 d，严重影响患者日常生活，增加了患者生理负担和心理负担。对于RD 的发病机制尚未有共识，根据现有研究文献报道，张加良等认为高龄、多半规管受累及和伴有相关内科学疾病与BPPV 复位后RD 相关性较大；李斐等认为复位成功后暂时性的椭圆囊功能障碍以及延迟中枢再调定参与了RD 的发生，并且发作程度较轻，持续时间较长的RD 更大可能与情绪因素相关；也有学者认为其与大脑对新平衡状态的不适应或耳蜗神经元退化等因素相关。尽管针对BPPV的治疗日趋完善，但针对复位后RD 缺乏统一规范的治疗措施。即便BPPV 复位成功，RD 的持续存在仍使患者有跌倒高风险，特别以老年人高发，对个人、家庭甚至社会造成一定的负担，所以，寻找确切有效的RD 治疗方案迫在眉睫。

BPPV 在祖国传统医学领域中可归类为“眩晕病”范畴，属耳源性眩晕。眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转。二者兼具，则曰眩晕。《灵枢·口问篇》中提到：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”可见眩晕与头、耳、目的相关性大。《伤寒论》中六经辨证以目眩眼花为少阳经主证的其中之一。参考前贤各家之说，一有因风夹火，取“诸风掉眩”之义；二有因痰者，取“浊阴上泛而清阳不升”之义；三有因虚致病，气虚而则阳不充，血虚而则阳无所依，故虚火妄动。所以是主风火痰者着重为其标，主虚者寻因为其本。眩晕以脑与耳窍关系密切，又为少阳主证，是少阳枢要不顺，肝胆郁火循经上扰至清窍，发为病。“手少阳经者，其支……系耳后乳骨陷中，名翳风穴”，再往上为瘈脉穴，环绕耳前为耳门穴。足少阳胆之脉，经起于目锐眦之穴瞳子髎，上抵到达头角，绕耳前的凹陷中，名为听会穴，从耳后发际陷中环绕而下，名为风池穴，俱为风木所宣泄之处。因此基于腧穴近治作用的原则，本研究采取手足少阳经在头颈部循行之处为操作点，治以攻补兼施、畅泄升发、疏通经络、调和气血。

本研究采用的刃针疗法，是根据刃针对皮下组织、筋膜、肌肉等软组织进行微创手术的临床治病方法，其以祖国医学思想为根本，汲取人体解剖学、生物机械学、脊柱肌肉结构学等联合作为理论基石，是极具体现中西医并重的一种特色疗法。本研究在颞侧耳上肌、耳后肌、乳突的位置为进针点，旨在通过刃针对头颈部肌肉的松解，解除过大应力、进行信息调节，以达到减低局部压力、让前庭系统微循环的障碍恢复平衡状态、补充内耳营养以及排泄、清除聚积的代谢产物等效果。当前关于刃针疗法治疗BPPV 患者耳石复位成功后出现RD 方面的研究仍比较少，因此本项目研究者探讨BPPV 患者在药物联合耳石复位处理基础上，观察刃针疗法治疗BPPV 复位成功后出现RD 的效果，并与前庭康复训练的疗效作比较。

治疗RD 的方案，临床上有口服药物治疗，常见的有倍他司汀，其具有增强耳蜗血液流量、内耳迷路循环障碍缓解、改善颅内血液流量等作用；银杏叶提取物具备扫除体内自由基、调整循环系统、使滞碍的血流动力以及缺血缺氧的组织得到好转等作用，可减轻头晕症状，但学术界对于药物治疗RD 的效果仍有争议。而手术（神经切断术和半规管阻塞术等）治疗费用高，创伤性大，普遍接受程度较低。本研究中对照组的前庭康复训练通过头部及身体的旋转活动，以达到打碎半规管内残留耳石，促进其溶解和吸收的目的，提高前庭系统的适应性，在外周前庭疾病中应用广泛。但由于康复训练需专业治疗师的指导，并且持续时间长、周期长、训练方式要求高，多数患者的依从性较差，往往实施困难，不能保证疗效，同时对患有严重脊柱疾病的患者禁忌。中医外治法治疗眩晕病疗效显著、安全性高，在临床中的使用率越来越高，其中普通针刺、温针、火针、腹针、拔罐、推拿等治疗方法种类多样，疗效各异，对于耳源性眩晕病的治疗应用较少，循证医学依据不足。观察组所用到的刃针疗法以其结合生物力学与生物信息的优势在各种内外科疾病当中也有诸多应用，如神经根型颈椎病、腰椎间盘突出、耳鸣、面瘫等，国内外多个研究证明刃针疗法有效且创伤少。本研究结果显示，观察组在治疗后RD 的持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。以及本研究可见，经诊治后的观察组患者DHI 量表的总得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组患者VADL量表中，里面包括28 项日常活动中与前庭功能有关的评估项目的总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步证实了其应用价值。笔者认为，刃针治疗通过生物信息调控，为解除耳石碎片残留导致的平衡功能障碍作出双向调整，通过松解疏通经络，改善局部血液循环，相对于前庭康复训练有治疗强度高、治疗次数少、依从性高的优势。从本研究结果发现BPPV 耳石复位后的RD 使用刃针疗法的效果优异，能较早地使患者临床症状得到好转，使患者尽早地恢复正常生活，减少头晕对患者造成的生理和心理影响，提高其生存质量，也为广大医务工作者提供了便利，减轻社会的负荷，缓和医疗资源的紧张。

综上所述，刃针疗法在辅助医治BPPV 复位后RD 的患者有明确疗效，可缩短病程，值得普及推行。但本研究仍有不足之处，纳入病例较少，客观临床检验或检查指标少，观察指标较少等，后续本作者仍以BPPV 复位后RD 为主要研究方向，针对各种疗法设置更多对照组，有条件下进行动物试验，深入探讨其生理病理机制，综合评估各种疗法于RD 的实际疗效，为临床诊治BPPV 夯实基础并寻找更标准有效的诊疗方案。