董向辉 靳占奎

陕西省人民医院陕西省感染与免疫疾病重点实验室，陕西西安 710068

医患沟通是医患双方围绕疾病、诊疗、健康及相关因素等主题，通过多途径交流，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，科学地指引诊疗患者的疾病。医患本身应该是团结协作、 互相信任的关系，然而，近年来我国的医患纠纷呈现不断上升趋势，甚至伤医、杀医的恶性事件时有发生，使得医患之间的矛盾重重。主要原因多是由于医患之间的沟通不畅，钟南山院士曾经指出，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。良好的沟通能力能够在一定的程度上促进医患关系的和谐、帮助患者康复、减少医患矛盾及纠纷。住院医师规范化培训在我国起步及开展均较晚，培训方法及制度属于不断探索前行的阶段，骨科作为传统学科，疾病种类纷繁，涵盖范围广，对临床医生的综合能力要求不断提高。然而，目前我国医学教育的现状侧重于医疗知识的教育和临床技能的培训，在人文教育方面尚有明显欠缺，因此医学生走上工作岗位时往往临床能力尚可，但是交流和沟通能力较差，往往不知道如何去融入谈话或开辟新的话题。在国外的医学教育中，临床沟通技能的教学已经成为医学教育课程的核心课程，地位等同于医学知识教育。传统教学方法存在规培生学习兴趣低、效率差等问题，以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）方法是以问题为基础，兴趣为导向，充分发挥个人能力，在临床工作中不断发现问题和解决问题。医患沟通技能评价量表（doctor-patient communication skills evaluation scale，SEGUE）作为一种医患沟通技能评价表，旨在对医生的医患沟通能力水平进行评定，该表应用广泛，是北美沟通技能培训和评价最常用的工具标准，且内部一致性信度较高。故本研究通过探讨PBL 方法联合SEGUE 量表在提升骨科规培医师医患沟通能力方面的应用效果，以期促进骨科规培医师的沟通能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年9月在陕西省人民医院骨科进行轮转的54 名规培医师作为研究对象，采用随机抽签法将其分为试验组（27 名）和对照组（27 名）。试验组中，男11 名，女16 名，平均年龄（24.35±1.27）岁。对照组中，男12 名，女15 名，平均年龄（23.98±1.06）岁。两组规培医师的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有规培医师及其家属均对本研究知情同意，且本研究已经陕西省人民医院医学伦理委员会审核批准（No.2020-0127）。

纳入标准：①纳入的规培医师均来自于临床不同专业，以硕士研究生身份参加规培；②进入临床前已经完成临床医学专业理论学习；③进入临床后教学大纲和授课教师相同。排除标准：①未完成3 个月骨科轮转；②骨科轮转期间请假累计超过7 d；③在其他医院参加过工作。

所有患者于2020年1月至2021年9月在陕西省人民医院骨科住院，按照抽签法参与对两组规培医师医患沟通能力评价打分，共216 例，男99 例，女117 例，平均年龄（50.12±10.23）岁，均识字而且有正常的沟通和理解能力。其中，给试验组规培医师打分的患者共108 名，男48 例，女60 例，平均年龄（50.27±10.12）岁。给对照组规培医师打分的患者共108例，男51 例，女57 例，平均年龄（49.98±10.46）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

试验组规培医师采用PBL 联合SEGUE 量表方法，对照组规培医师采用传统教学法进行带教。

试验组规培医师采用PBL 联合SEGUE 量表方法，以学生主动学习为主，老师从旁引导为辅。分为理论课和实践课两部分：①理论课。老师提前分发病例资料，学生通过查阅文献资料了解SEGUE 量表，自主学习接诊、问诊内容和技巧等医患沟通事项，然后提出问题并讨论分析，老师从旁适时引导并和学生共同总结分析。②实践课。针对理论课内容进行查房，学生现场进行医患沟通并收集病历资料，然后以学生为主体进行讨论，互相提问查漏补缺提出改进方法，并书写病历资料。

对照组规培医师采用传统教学方法，以老师讲授为主，具体内容如下。①理论课：以多媒体授课为主，老师充分讲述接诊、 问诊方法及技巧等医患沟通事项，并解答学生的问题。②实践课：老师带领规培学生针对理论课内容进行教学查房，实地演示与患者如何沟通并收集资料，学生模仿并书写病历资料，然后互相讨论以改进。

1.3 观察指标及评价标准

所有规培医师在骨科培训时间均为3 个月。入科和出科时，分别进行医患沟通能力摸底测试，规培医师和患者进行沟通、收集并书写病历资料，通过3 个方面来观察评价：

①患者对规培医师医患沟通能力的评价，通过优良率和合格率进行比较。其中，患者对规培医师医患沟通能力的评价和规培医师对医患沟通能力的自我评分均采用陕西省人民医院自制的调查问卷，包含开始、医患沟通时间、态度、隐私保护、患者的沟通需求、语言通俗易懂、资料收集和结束八个方面，共计20 个条目，总分100 分。评价标准：<60 分为差，60～70 分为中，>70～85 分为良，>85～100 分为优。其中，优良率=（优+良）人数/总人数×100%。合格率=（优+良+中）人数/总人数×100%。每位规培医师在入科时及出科时分别要接受两位患者对其评价，并取两份量表得分的平均值作为每位规培医师的量表最终得分。患者对规培医师医患沟通能力的评价在试验组和对照组中分别发放54 套问卷（每人两套，每套问卷包含规培医生入科时和出科时的患者对其评价的问卷各1 份），每组分别回收54 套，问卷回收率为100%，信度系数为0.795。

②规培医师对医患沟通能力的自我评分，两组规培医师对医患沟通能力的自我评分共发放54 套问卷（每人1 套），回收54 套，问卷回收率为100%，信度系数为0.826。。

③使用SEGUE 量表进行评分。SEGUE 评分由经过标准化培训且常年承担教学任务的副主任医师或高年资主治医师进行赋分，包含医患沟通内容和医患沟通技巧两个方面，准备、信息收集、信息给予、理解患者和结束问诊共计5 个纬度25 个条目，总分25 分，得分越高，提示该医生的医患沟通能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者入科时、 出科时对规培医师医患沟通能力评价的比较

入科时，两组患者对规培医师医患沟通能力评价的优良率和合格率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出科时，试验组患者对规培医师医患沟通能力评价的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出科时，两组患者对规培医师医患沟通能力评价的合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出科时，两组患者对规培医师医患沟通能力评价的优良率和合格率高于入科时，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者入科时、出科时对规培医师医患沟通能力评价的比较[n（%）]

2.2 两组规培医师入科时、 出科时医患沟通能力自我评价评分的比较

两组规培医师入科时的医患沟通能力自我评价评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组规培医师出科时的自我评价评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出科时，两组规培医师的自我评价评分高于入科时，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组规培医师入科时、出科时医患沟通能力自我评价评分的比较（分，±s）

2.3 两组规培医师入科时、出科时SEGUE 评分的比较

两组规培医师入科时的SEGUE 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组出科时的SEGUE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出科时，两组规培医师的SEGUE 评分高于入科时，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组规培医师入科时、出科时SEGUE 评分的比较（分，±s）

3 讨论

据《医师执业白皮书》显示，62%的医师发生过不同程度的医疗纠纷，66%的医师经历过不同程度的医患冲突，不希望和绝不希望子女从医的比例高达45%。据2019年最高检工作报告显示，因暴力伤医、聚众扰医等犯罪而被起诉人员达到3 202 人，这些事件的主要原因往往是医患沟通不力。我国于2015年全面启动了住院医师规范化培训工作，起步较晚，同时培训对象大多为专业学位型硕士研究生，刚毕业就承担起住院医师的角色，走上工作岗位时往往临床能力尚可，但是交流和沟通能力较差，优于我国医学教育的现状侧重于医疗知识的教育和临床技能的培训，这也反映出医学教育过程中，人文教育尤其是沟通能力培养方面仍旧存在不足。

传统教学法一般是以老师为主体，老师讲学生听，老师做学生看的模式，教学形式单调，学生缺乏兴趣、上课容易走神，学习效率低，以往单一和传统的教学方式显露弊端，已经无法针对不同性格的学生进行培养，现在多是采用多种方法结合的教学模式来提高教学效果。PBL 教学法以兴趣为导向，充分调动主观能动性和发挥个人能力，自主学习，深化记忆，可以明显提高学习效率和学习效果。国外的医学教育极其重视学生医患沟通能力及技巧的培养，临床沟通技能的教学是作为医学教育的核心课程，地位等同于医学知识教育，且取得了良好的教学效果，而SEGUE 量表是由美国医学教育机构所编制的一种量表，主要应用于医学生医患沟通能力的调查上。为此，本研究针对医学生临床能力尚可、 沟通能力差的现状，将PBL 方法联合SEGUE 量表应用在提升骨科规培医师医患沟通能力方面，探讨其应用效果。

本研究结果显示，入科时，两组患者对规培医师医患沟通能力评价的优良率和合格率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组规培医师入科时的医患沟通能力自我评价评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示在学校期间应重视临床能力的培养，规培医师入科时缺乏人文教育，沟通能力差，进入医院工作后两组规培医师的医患沟通能力从三个方面（患者对规培医师的评价打分、 规培医师自我评价打分和SEGUE 评分）均有所欠缺，这与目前我国的教育现状是相符合的。由于他们刚参加工作，自信不足，经验欠缺等，缺乏基本的沟通意识，沟通内容单一，更多地关注了疾病本身，对患者的尊重程度和情感关怀较差，往往不能很好把握与患者沟通的技巧及度，从而容易引起医患纠纷，这与既往研究结果一致。本研究结果显示，出科时，试验组患者对规培医师医患沟通能力评价的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出科时，两组患者对规培医师医患沟通能力评价的合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出科时，两组患者对规培医师医患沟通能力评价的优良率和合格率高于入科时，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组规培医师出科时的自我评价评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出科时，两组规培医师的自我评价评分高于入科时，差异有统计学意义 （P<0.05）。试验组出科时的SEGUE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；出科时，两组规培医师的SEGUE 评分高于入科时，差异有统计学意义（P<0.05）。提示经过3 个月的规范化培训，出科时试验组规培医师3 个方面（患者对规培医师的评价打分、规培医师自我评价打分和SEGUE 量表评分）的医患沟通能力优于对照组，而且出科时两组规培医师的医患沟通能力优于入科时。本研究采用PBL 教学法联合SEGUE量表可以明显提升骨科规培医师的医患沟通能力，学习效果明显优于传统教学法，在3 个月的规范化培训过程中重视了人文教育尤其是医患沟通能力的培养之后，规培医师在医患沟通能力方面的短板得到明显改善，而且出科时评分明显优于入科时。PBL 教学法作为新型教学方法，以临床问题为导向，充分发挥个人能力，自主学习，积极探索并结合临床病例，发现问题-结合理论及临床病例解决问题，从而进入到理论-实践-理论不断相互印证的模式中，而SEGUE 量表作为评价和指导医学生临床沟通技能的主要工具之一，可以更为全面、准确和量化地评价医患沟通能力和技巧，其本身也具备一定程度地提高住院医师沟通能力的作用，目前在我国已经应用于住院医师、临床实习生、医学生的教学和培养上，故本研究将二者相结合进行规培医师医患沟通能力培养的方法是有理可循的。但是语言是一门艺术，是一门学问，是需要长期的学习和积累的，因此应该把医患沟通方面的学习放在与临床能力的培养同等重要的地位上，贯穿整个医学教育的始终，视患者如亲人，善于倾听，真诚交流，注重细节，越交流愈自信，使医患沟通真正成为一项能力，而不是任务，从而使临床医生和患者在诊疗过程中双双收益，这样才能真正地提升患者满意度。

本研究也存在一些局限性：未对患者的文化程度进行统计、仅对骨科规培医师中进行、样本量少等。尽管有上述局限性，本研究依然提出了提高医患沟通能力的方法和改进策略，这些措施最终将在临床上应用，逐步改善我国医学教育中人文教育缺乏的现状。

综上所述，在提升骨科规培医师的医患沟通能力方面，PBL 方法联合SEGUE 量表可以显著提升其医患沟通能力，推荐将此量表联合PBL 方法广泛应用在于规培医师临床带教学习中，更重要的是将医患沟通能力的培养贯穿于整个医学教育过程中。