俞淮曦，蒋逸秋

(1.南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院 运动关节科，江苏 南京 210001; 2.徐州医科大学附属淮安医院/淮安市第二人民医院 关节外科，江苏 淮安 223000)

踇外翻畸形是足部常见疾病，外观上表现踇趾外翻，有时伴踇趾旋前，第1跖骨内收。当穿较窄或表面较硬的鞋子时，第1跖趾关节内侧会受到挤压和摩擦，形成踇囊炎、踇内侧皮神经炎，导致该处红肿、疼痛；重度者可出现严重疼痛，不能步行，影响患者的生活质量[1]。对于轻度踇外翻畸形，保守治疗是第一步，但不能改善畸形，而合并跖楔关节松弛的中重度患者，Lapidus 及其改良术式成为越来越受欢迎的手术治疗方案[2]。但Lapidus术存在着技术较难掌握、恢复时间较长等问题[3]。本研究对伴有第1跖楔关节 (the first tarsometatarsal joint, TMTJ1)不稳定的中、重度踇外翻畸形患者采用单纯Lapidus术和Lapidus联合内侧Lisfranc固定术两种手术方式，取得了较为理想的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月至2021年3月于南京医科大学附属南京医院及徐州医科大学附属淮安医院接受手术治疗的伴有TMTJ1不稳定的中、重度踇外翻患者的临床资料，制定纳入及排除标准进行筛选。纳入标准：(1) 年龄<75岁；(2) 经体格检查、影像学检查发现存在TMTJ1松弛的踇外翻患者；(3) 既往患足无明显手术史和外伤史；(4) 全身情况良好，无严重基础疾病；(5) 无明显手术禁忌证。排除标准：(1) 第1跖趾关节明显骨关节炎；(2) Charcot关节病；(3) 严重骨质疏松；(4) 神经系统疾病。本研究共纳入60例(73足),其中30例(38足)采用单纯Lapidus术治疗(对照组)，30例(35足)采用Lapidus联合内侧Lisfranc内固定术治疗(观察组)。

1.2 手术方法

对照组采用Lapidus术[4]。融合固定TMTJ1，纠正三平面不稳定。全麻或椎管内麻醉下，TMTJ1 背侧或背内侧直切口约4 cm，切口处两边行锐性分离，保护足背动脉及腓浅神经，切开关节囊，自踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间显露TMTJ1，使用Hittaman撑开器打开关节间隙，微型摆锯进行楔形截骨，楔形切除跖侧和楔侧关节面软骨，注意避免损伤动脉、神经，避免跖骨被过多地去除而造成跖骨短缩，利用电钻或2.0 mm克氏针于两侧截骨面钻数个孔新鲜化，将第1跖骨向平行于第2跖骨的方向复位，减小第 1、 2 跖 骨 间 角 (intermetatarsal angle, IMA)，第1跖骨轻度屈向跖侧，并确认旋转程度，克氏针临时固定，C型臂X线机透视下观察复位满意后，予以2.7 mm锁定接骨板及4枚附属螺钉固定。

观察组采用Lapidus联合内侧Lisfranc内固定术。Lapidus术操作方法同对照组，内侧Lisfranc内固定术即在对照组基础上，利用电钻或2.0 mm克氏针将内侧楔骨与中间楔骨及第2跖骨基底部接触的关节面钻孔新鲜化，利用导针自内侧楔骨穿入中间楔骨及第2跖骨基底部，C型臂X线机透视下位置满意后，自导针扩孔分别拧入两枚3.5 mm半螺纹空心螺钉。

1.3 观察指标

术后随访时常规拍摄患足正、侧位X线片。术前及术后1年测量并评估负重位影像学指标，包括踇外翻角(hallux valgus angle, HVA)、IMA、胫侧籽骨位置 (tibial sesamoid position, TSP)、第1 跖骨头外侧缘“圆弧征”；记录术前及术后1年时疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score, VAS)；采用美国足踝骨科学会评分(American Orthopedic Foot and Ankle Society score，AOFAS)评价术前及术后1年时跖趾关节功能，其中优为90～100 分，良为75～89 分，可为20～74分，差为<20分[4- 5]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别、年龄、手术部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 术前与术后1年两组患者影像学指标比较

两组患者术前各项指标差异无统计学意义，两组患者术后1年时HVA、IMA、TSP及第1跖骨头外侧缘“圆弧征”发生率均较术前有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年观察组患者HVA、IMA及第1跖骨头外侧缘“圆弧征”发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3,图1。

表2 两组患者影像学指标比较

表3 患者TSP数值比较 足

A.对照组左足术前; B.对照组左足术后；C.对照组右足术前;D.对照组右足术后；E.观察组左足术前; F.观察组左足术后；G.观察组右足术前; H.观察组右足术后图1 两组患者典型病例手术前后患足X线片

2.3 术前与术后1年两组患者AOFAS评分、疼痛VAS评分的比较

两组患者术前各项指标差异无统计学意义，术后1年两组患者AOFAS评分较术前升高，疼痛VAS评分较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后1年AOFAS评分、疼痛VAS评分与对照组患者相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者AOFAS评分、疼痛VAS评分比较 分

3 讨 论

踇外翻畸形是足部畸形和疼痛的常见原因，发病率颇高，尤以女性多见，影响足的正常负重和行走。第1跖骨内收在踇外翻畸形发生发展中起重要作用。基于这个理论，1943年，Lapidus采用“Lapidus法”[6]将第1跖楔关节融合，同时辅以远端软组织手术纠正较严重的踇外翻畸形，矫正能力强，具有加强腓骨长肌腱的功能及内侧纵弓的稳定性等诸多优势。Lapidus手术融合TMTJ1关节，可以允许矢状面轻微活动，同时融合后的足部应力再分布，在临床上较为常用[7]。研究显示，Lapidus手术是中重度踇外翻畸形的一个很好的选择[8- 9]。但传统Lapidus手术存在骨不连、畸形愈合、第1跖骨短缩或抬高、畸形复发等并发症，限制了Lapidus手术在临床上的应用[9- 12]。

踇外翻复发的危险因素包括术前踇外翻角大，术中跖间角、远端跖关节角和籽骨位置纠正不足。第1跖骨头外侧缘“圆弧征”越来越受到临床工作者的关注[13]。“圆弧征”是由国外学者Okuda等[14]首次提出并报道，踇外翻畸形中有78.3%的患者第1跖骨头具有外侧缘形态呈圆形的特点。后有学者证实，“圆弧征”并不是因为发育不良所致，而是跖骨内旋的征象[15]，其发生与第1跖骨冠状面旋转有密切关系[16]。大量研究表明，第1跖骨的旋转和倾斜会影响第1跖骨头外侧边缘的形状。虽然“圆弧征”是一种定性评价方法，但它与第1跖骨的内旋程度相关，因此第1跖骨头外侧缘“圆弧征”可作为踇外翻手术中第1跖骨旋前畸形矫正的指标[17]。第1跖骨头外侧缘“圆弧征”的评估既有助于完善手术方案，又有助于评价畸形纠正的效果[12]。TSP实际反映的是籽骨相对于第1跖骨的位置关系[14]，该指标与HVA、IMA呈正相关，即TSP越大，HVA、IMA就越大。Chen等[18]提出踇外翻患者术后TSP位置恢复至≤4级，跖骨籽骨系统的力量才能达到平衡，复发率低。本研究结果表明，两组患者术后1年HVA、IMA、TSP均较术前有所改善，可见对于伴有TMTJ1不稳定的踇外翻畸形患者，两种治疗方案对于改善踇外翻患者的影像学负重指标均有明显作用，但观察组患者HVA、IMA、TSP数值及第1跖骨头外侧缘“圆弧征”等指标改善明显好于对照组。这表明在踇外翻治疗中，Lapidus联合内侧Lisfranc内固定术对于矫正第1跖骨内翻，恢复第1跖列的正常对线及正常的跖籽关系，稳定跖楔关节的疗效较单纯Lapidus术式更好，原因可能是Lisfranc内固定术可提高解剖复位的准确性，提高TMTJ1融合率[19]。

AOFAS评分是临床上常用的评价患者患肢功能的量表[20- 21]，本研究发现，对于合并TMTJ1不稳定的踇外翻畸形患者，两种治疗方案均可明显改善踇外翻患者AOFAS评分及疼痛VAS评分，改善跖趾关节功能，但Lapidus联合内侧Lisfranc内固定术改善效果更佳，对于关节功能恢复及改善患者疼痛等症状有较好作用。同时Lisfranc内固定术操作简便，易于掌握。

综上，通过术后影像学指标及足功能恢复的比较，Lapidus结合内侧Lisfranc内固定术治疗合并TMTJ1不稳定的踇外翻畸形，是治疗伴有第1跖楔关节不稳的踇外翻畸形的可靠手术方式。但本研究样本量偏少，后期还需加大样本量以及延长随访时间来进一步探讨。