木炳武 温祺祺 余捷

心房颤动（下称房颤）是临床常见的一种心律失常疾病，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，与高血压、冠心病、心力衰竭等多种心血管疾病密切相关[1]。房颤患者临床常表现为胸闷、气短、心悸、乏力及运动耐量降低等，此外还会因心房不规律收缩而引起心房血液淤滞、血栓形成。血栓主要在左心耳部位形成，一旦脱落，极易导致体循环栓塞，严重危及患者生命[2]。故及早诊断发现房颤患者左心房血栓对防治栓塞有重要意义。国际当前公认诊断左心房血栓的金标准是经食管超声心动图检查，这是一种半侵入性检查方式，可能会引起受检者不适及口咽损伤，甚至导致胃肠道撕裂或穿孔等并发症[3]。心脏CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）是一种无创影像学检查方法，辐射较少，易被患者接受。D-二聚体能反映凝血、纤溶系统活性，当心房血栓形成时，D-二聚体水平显著升高，因此成为诊断左心房血栓的潜在标志物[4]。本研究探讨心脏CTA联合D- 二聚体对房颤患者左心房血栓的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015 年1 月至2021 年5 月温州市人民医院收治的非瓣膜性房颤患者88 例，男56例，女32 例，年龄40～86（67.31±10.24）岁，其中持续性房颤36 例，阵发性房颤52 例，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）（60.73 ±5.46）%。纳入标准：经病史、心电图确诊为房颤；均行经食管超声心动图、心脏CTA 及D-二聚体水平检查。排除标准：急性冠状动脉（下称冠脉）综合征、外周动脉疾病、肺栓塞、肿瘤、感染性疾病、出血性疾病、弥漫性血管内凝血等可能引起D-二聚体水平升高的疾病；肾功能不全；对比剂过敏；食管溃疡或穿孔、活动性上消化道出血、近期上消化道手术、意识障碍、食管造口及胃造口术等经食管超声心动图检查禁忌证。本研究经温州市人民医院医学伦理委员会批准（批准文号：2021-225），患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心脏CTA 检查 采用美国GE 公司OptimaCT680EXpert 64 层螺旋CT 进行心电门控扫描。检查前半小时行对比剂过敏试验，口服美托洛尔（英国阿斯利康制药有限公司，国药准字：H32025391，批号：2107055，规格：25 mg/片）控制心率。检查时，嘱患者取仰卧位，使用双筒高压注射器以4～5 mL/s的速度注入60～80 mL 碘海醇（美国GE 公司，国药准字：H20000599，批号：15863599，规格：350 mg/mL，100 mL/瓶），以4.5～6 mL/s 的速度注入30～50 mL 0.9%氯化钠溶液（辰欣药业股份有限公司，国药准号：H37022337，批号：2202070541，规格：100 mL/袋），实时追踪扫描对比剂，扫描范围为主动脉弓至心脏膈肌面，将左心房/左心耳设置为兴趣区，行自动触发增强扫描，设置扫描阈值为140 Hu，达到阈值后行心脏CTA 扫描。由2 名5 年以上工作经验的影像学医师进行协商诊断。图像若显示左心房/左心耳充盈缺损或局部显影不均，且排除梳状肌（多条平行排列的点状或条索状影）、肿瘤（团块内见对比剂增强）则诊断为左心房血栓。

1.2.2 D- 二聚体检查 采用美国Instrumentation Laboratory 公司ACL TOP700 全自动凝血分析仪和配套D-二聚体试剂盒（批号：B34402），采集患者肘静脉血3 mL，采用免疫比浊法测定D-二聚体水平，＜0.5 mg/L FEU 即为阴性[5]，于入院2 h 内完成检查。

1.2.3 经食管超声心动图检查 采用美国GE 公司Vivid E9 彩色超声诊断仪进行检查，探头频率为2～7 MHz。检查前嘱患者禁饮禁食4 h，使用2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字：H37022147，批号：B21L012-2，规格：5 mL，0.1 g/支）行口咽部麻醉。检查时嘱患者取仰卧位，行食管插管，探头深度于30～40 cm 处进行0°～180°连续超声扫描，采集左心房及左心耳长/短轴各切面心脏结构的清晰图像。超声图像显示左心房/左心耳出现边缘清晰的团块状低回声或等回声影，或血流自发显影出现云雾状回声，则诊断为左心房血栓。

2 结果

2.1 CTA、D-二聚体及联合检查情况 88 例房颤患者经食管超声心动图检查显示左心房血栓12 例，无左心房血栓76 例；CTA 检查显示左心房血栓18例，无左心房血栓70 例；D-二聚体检查阳性18 例，平均（0.64±0.18）mg/L FEU，阴性70 例，平均（0.41±0.15）mg/L FEU；CTA 联合D-二聚体检查结果显示左心房血栓13 例，无左心房血栓75 例，见表1。典型左心房血栓患者的心脏CTA 和经食管超声心动图见图1。

表1 CTA、D-二聚体及联合检查情况

图1 典型左心房血栓患者的心脏CTA 和经食管超声心动图（a：心脏CTA；b：经食管超声心动图；箭头所示为左心房血栓）

2.2 CTA、D- 二聚体及两者联合诊断效能 CTA联合D- 二聚体诊断房颤左心房血栓的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于各单项检查，见表2。

表2 CTA、D-二聚体及联合诊断效能

3 讨论

据统计，目前全球房颤患者已达3 300 万人，房颤的发病率与年龄的增长密切相关。随着人口老龄化程度加深，预计到2060 年房颤患者人数将增至6 600 万人以上[6]。血栓形成是房颤患者的主要并发症，可导致血栓脱落随血液循环至动脉，因动脉栓塞可出现心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗死、脑梗死[7]。房颤患者在进行复律和静脉消融时需排除血栓，避免不良事件发生，因此需及早评估和诊断房颤患者是否有左心房血栓。

房颤患者因长期以来左心房扩大及收缩功能不全，导致血流速度减慢、血流淤滞，左心耳又是左心房连接的中空附属物，血栓极易在此处形成。临床主要依据经食管超声心动图诊断房颤患者有无血栓形成，即将试管探头插入左心房附近以观察心脏内部结构[8]。对于食管溃疡或穿孔、活动性上消化道出血、意识障碍、食管造口及胃造口术患者，因无法进行经食管超声心动图，探寻一种无创高效的诊断房颤左心房血栓形成的方案十分必要。

心脏CTA 作为一种非侵入性检测方式，可清晰显示患者心脏冠脉及各房室结构，明确诊断患者有无冠脉病变和左心房血栓[9]。段利科等[10]研究证实，心脏CTA 检查与食管超声心动图检查结果在房颤患者左心耳血栓诊断的一致性较好，诊断效能也较高。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，可反映机体凝血功能，当机体处于高凝状态时会明显升高，可作为预测血栓形成的重要生物学指标[11]。本研究结果显示，以经食管超声心动图检查结果作参考，CTA检查中有3 例左心房血栓漏诊，9 例左心房血栓误诊。漏诊原因可能为这几例患者血栓均为新鲜血栓，变形性及活动度较大，受血流影响较大，在心脏收缩时表现为不同状态，CTA 检查仅显示左心耳内造影延长，未见充盈缺损，故遗漏了血栓。误诊原因可能为左心耳血流流速较慢，对比剂未与血流均匀混合，导致CTA 图像表现为充盈缺损，故误诊为有血栓。本研究CTA 联合D- 二聚体检查仅有1 例左心房血栓漏诊，2 例左心房血栓误诊，且CTA 联合D-二聚体检查的特异度、准确度、阳性预测值均优于各单项检查，表明CTA 联合D-二聚体可提高房颤左心房血栓的诊断效率。

Wan 等[12]的研究表明D-二聚体水平对房颤左心房血栓有中等灵敏度和特异度；宋雅文等[13]的研究表明D-二聚体水平越高，房颤患者发生左心房血栓风险越高。这些研究均提示D-二聚体在房颤左心房血栓诊断中有重要作用，D-二聚体可能有助于识别一些左心房血栓低危患者，减少一些不必要的影像学筛查，本研究表明CTA 联合D-二聚体可提高房颤左心房血栓诊断准确度。由于D-二聚体仅能反映机体的凝血功能状态，并不能直接反映机体具体部位，在排除其他可能引起D-二聚体升高的疾病后，还需结合患者临床症状及其他辅助检查诊断患者是否发生房颤左心房血栓。

综上所述，心脏CTA 联合D-二聚体检查可提高对房颤患者左心房血栓的诊断价值，减少误诊及漏诊率，在单纯心脏CTA 检查诊断左心房血栓难以鉴别时，可以进一步联合使用。