康昭河 罗树林 刘术樟 周宇 姚磊 郭超 尹峰

股骨头坏死在当前中老年人群中较为多见，可根据是否存在外力创伤进行分类，但不管是何种类型的股骨头坏死，均需要在早期发现并给予及时的救治，如果不能在早期被救治，会导致股骨头塌陷、骨关节炎等[1]。髋关节置换术作为一类人工关节置换手术，可较好地代替患者关节功能，有一定效果[2]。但需要考虑的是手术可对患者机体带来一定损伤，并可能引起并发症，难以达到预期的治疗效果[3]。带血管蒂髂骨瓣是一种血液循环重建技术，能通过对病灶区域血液流通情况进行疏通，从而有利于骨坏死部位愈合[4-5]。临床治疗中将带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植应用于此类患者手术的作用功效仍不确切。因此，本课题旨在探讨带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移在此类患者手术中的作用功效情况，现对其进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此研究试验对象是2015 年1 月-2019 年1 月在上海市东方医院吉安医院骨科收治的早期股骨头坏死患者中招募，纳入标准：符合文献[6]早期股骨头坏死诊断准则，并具备手术指征；根据FRCO 分期显示为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期；听从医护人员指导，且积极配合检查和治疗。排除标准：合并重要器官严重疾病、脑外伤、中枢神经病变、恶性肿瘤、类风湿性疾病；机体情况较差无法耐受手术。按随机数字表法分为髓芯减压组（n=32）和骨瓣移植组（n=26）。本课题试验方案通过医院医学伦理委员会审核通过后展开，所有患者均签署研究知情同意书。

1.2 方法 髓芯减压组：术式为髓芯减压，取游离髂骨打压植骨。采用平卧位，在股骨大粗隆下作4 cm 左右的小切口，透视下向股骨颈中央方向打入导针，导针穿透股骨头坏死的硬化带，再逐步用空芯钻扩孔，直到6 mm 减压孔，冲洗减压孔，在同侧髂棘处另切口，取松质骨约20 g，将松质骨植入减压孔，植骨棒打压实。骨瓣移植组：术式为带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植。患者平卧位，棉垫适度垫高患侧臀部。采取改良Smith-Peterson 入路，注意保护股外侧皮神经，暴露带旋股外侧升支血管于术野。沿旋股外侧动脉升支主干逆向追踪至髂骨肌肉附着处，保留髂骨内板；取下带骨膜和旋股外侧血管蒂的髂骨（2.5 cm×1.5 cm×4 cm 大小），用生理盐水纱布包盖备用。将关节囊“T”形切开，沿股骨头、颈纵向开槽约2 cm×3.5 cm，挖除股骨头内死骨与肉芽组织，直视下尽可能刮除硬化带，用3.5 mm 直径钻头向股骨头下行放射状钻孔，期间以纱布按压止血，并采用0.9%氯化钠溶液进行清洗保持术野清晰。充分显露坏死病灶去除后形成的骨缺损部位，将骨瓣卡入植骨槽并压紧，根据具体情况选择是否采用克氏针交叉固定。对于坏死病灶清除较多者，从髂骨瓣供区取适量松质骨植入，术毕逐层关闭切口。

两组手术完毕后均采用卧床休息3 个月，预防感染，同时适当活血化瘀、抗凝等治疗，有神经症状的营养神经治疗。第4 个月起拄拐部分负重功能锻炼，6 个月后对患者恢复训练情况进行指导，并逐步去拐走路，增加负重等[7]。

1.3 观察指标及评价标准（1）Harris 评分：评价术前和术后1、2、3 个月时的患者髋关节部位运转状态功能，该评分最高分为100 分，代表患者髋关节功能改善明显[8]。（2）疼痛评分：评价术前和术后1、2、3 个月时的患者疼痛，视觉模拟评分法（VAS）主要用于评价患者疼痛，该评分最高分为10 分，分数降低代表患者所感受到的疼痛程度降低[9]。（3）围手术期指标：观察两组患者手术时间、术中出血量和住院时间，评估患者围手术期整体状态。（4）影像学评分：评价术前和术后3、6、12、18 个月的股骨头形态。拍摄患者骨盆前后位X 线片，观察股骨头骨塌陷形态，无塌陷为0 分，塌陷＜2 mm 为1 分，塌陷2～4 mm为2 分，塌陷＞4 mm 为3 分。塌陷程度越大，分值越高。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS 22.0 软件，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 纳入64 例，共58 例患者完成全部18 个月的随访，骨瓣移植组（n=32）和髓芯减压组（n=26），两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

2.2 两组肢体功能比较 两组术前Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；骨瓣移植组术后1、2、3 个月Harris 评分均高于髓芯减压组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组Harris评分比较[分，（）]

表2 两组Harris评分比较[分，（）]

2.3 两组疼痛情况比较 两组术前VAS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；骨瓣移植组术后2、3 个月的VAS 得分均低于髓芯减压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1 个月的VAS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组VAS得分比较[分，（）]

表3 两组VAS得分比较[分，（）]

2.4 两组围手术期指标比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组围手术期指标比较（）

表4 两组围手术期指标比较（）

2.5 两组影像学评分比较 骨瓣移植组术后3、6、12、18 个月影像学评分均优于髓芯减压组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5；骨瓣移植组术前术后影像学对比见图1、2。

图1 带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植术前后的X线片

表5 两组影像学评分比较[分，（）]

表5 两组影像学评分比较[分，（）]

图2 带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植术前后的MRI影像

3 讨论

3.1 早期股骨头坏死的临床治疗现状 股骨头坏死作为一类比较多见的病症，发病后常伴有股骨头供血中断，破坏患者股骨头骨骼结构导致坏死，常被称为“不死的癌症”，使得人们的正常生活和日常工作均受到干扰。股骨头坏死的基本治疗原则为：缩短病程，修复股骨头，恢复日常活动能力[10]。当前临床在针对该项疾病进行处理时有多种方式，其中包括中医活血化瘀治疗、单纯髓芯减压、髓芯减压打压植骨、髓芯减压钽棒植入等术式[11-12]，这些方法主要通过髓芯减压，解除股骨头的高压状态，以期恢复股骨头的血液供应。此外，近年来带血管蒂骨瓣移植已应用于早期股骨头坏死治疗[13-14]，例如带旋髂浅动脉血管蒂髂骨瓣移植、游离腓骨血管蒂移植、带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植等术式[15]，这些方法能通过植入带有血管蒂的骨瓣重建股骨头血液供应，达到恢复患处活动能力的作用，临床报道其治疗效果理想[16-17]。本研究即为带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植作用功效的临床效果评价。

3.2 带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植治疗早期股骨头坏死效果理想 本研究中，骨瓣移植组术后1、2、3 个月后肢体功能评分均优于髓芯减压组（P＜0.05），说明带血管蒂髂骨瓣移植的术式治疗效果较好，助于改善早期股骨头坏死患者肢体功能，促进患者早期恢复，与王立松等[18]研究结果类似。术后2、3 个月VAS 评分均低于髓芯减压组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明带血管蒂髂骨瓣移植术治疗近期术后疼痛表现较好。在围手术期指标比较中，骨瓣移植组手术时间、出血量和住院时间与髓芯减压组相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。以术后髋关节正位片观察患者股骨头形态恢复情况，显示术后3、6、12、18 个月影像学评分骨瓣移植组均低于髓芯减压组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明采用带血管蒂髂骨瓣移植术治疗患者术后股骨头塌陷程度较轻，而且根据两组数据可看出自术后3 个月以后，随着随访时间推移，两组间评分差距变大，推测骨瓣移植治疗中远期疗效较髓芯减压治疗更佳，而且骨瓣移植组患者术后12 个月到术后18 个月的影像学评分变化幅度较小，分析是因为此时股骨头血液重建较为稳定，股骨头坏死部位得到较好修复。

3.3 带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植治疗早期股骨头坏死的优势分析 股骨头局部血运丰富，在发生股骨头坏死后患处会出现自发性修复、重建，自行吸收坏死骨小梁，但新生骨小梁支撑不足，可导致骨折、塌陷，进而引发骨内高压等不良事件，使机体无法依靠自身循环提供充足的血氧。临床上应用带血管蒂髂骨瓣移植治疗早期股骨头坏死，可充分显露肌间间隙，完成股外侧升支带血管蒂髂骨块的解剖，去除病变组织，实现减压、植骨，带血管蒂髂骨块可置入其中，便于病变部位完全的恢复[19]。另一方面，在制作带血管的髂骨瓣时，显微外科技术能够明显使得旋股外侧升支血管蒂分离，从而能够让血管蒂出现于手术视野，保证旋股外侧升支血管的安全，不会对周围血管造成明显损伤，有助于保证血液循环的完整性。因此，笔者认为：带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植血管解剖恒定、血液供应充分，术中解剖旋股外侧升支动脉起使处直径一般在2 mm 左右，良好的恢复股骨头血液供应，手术安全性较高，能促进患者有效恢复，减少股骨头晚期坏死行髋关节置换概率。但早期股骨头坏死患者如果进行带血管蒂髂骨瓣移植治疗，则应遵循手术治疗的适应证，根据患者实际情况开展相应手术操作方法的制订，让患者能够得到更为科学的治疗。

综上所述，早期股骨头坏死患者行带旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣移植治疗有助于尽快恢复肢体功能，在近期术后疼痛方面表现更佳，术后股骨头形态恢复较好。但本研究纳入的病例数仍然较少，故仍需进一步大量临床病例研究证实。