刘大伟

胫骨骨折是骨科最常见严重创伤之一，以开放性骨折居多[1]。胫骨远端骨折占所有胫骨骨折的7%左右，占所有下肢骨折不足10%[2]，常由交通事故、运动损伤、摔倒等高能量创伤引起，由于肌肉覆盖不良、血管受损和接近脚踝，胫骨远端骨折常合并不愈合、畸形愈合和感染[3-4]。手术仍然是治疗胫骨远端骨折的主要方法，包括传统切开复位钢板内固定、微创经皮钢板内固定（MIPPO）、交锁髓内钉（IMN）等，但关于手术方式的选择仍有一定争议[5]。切开复位存在较严重的软组织损伤，术后恢复较慢，而IMN 可明显减少上述损伤，提供了良好的愈合环境，但有研究表明其有较高的畸形愈合发生率[6]。MIPPO 与切开复位相比亦具有优势，手术切口小，保留骨膜，降低了手术感染及伤口不愈合的风险，有利于关节功能恢复[4，7]。本研究就胫骨远端骨折患者采用MIPPO 及IMN 治疗的效果及对应激状态的影响进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2021 年1 月于佳木斯市中心医院骨外科住院治疗的80 例胫骨远端骨折患者。纳入标准：（1）结合症状、影像学检查等确诊为胫骨远端骨折；（2）年龄≥18 岁；（3）骨折时间2 周内；（4）患肢无既往手术史。排除标准：（1）病理性骨折；（2）合并严重神经、血管损伤；（3）合并脑、肺、脾等其他部位严重损伤；（4）凝血功能障碍；（5）存在影响术后恢复的其他疾病；（6）不能配合本研究。根据治疗方式的差异将患者分为两组，接受微创经皮钢板内固定治疗的患者为MIPPO组共42 例，接受交锁髓内钉治疗的患者为IMN组共38 例。本研究经伦理委员会同意，患者知情同意本研究。

1.2 方法 两组均完善术前相关检查及准备。（1）MIPPO：X 线机透视下手法复位骨折断端，于皮肤标记上缘做一弧形长约2 cm 的切口，逐层切开各层组织，暴露骨膜与深筋膜并在二者之间建立通道置入钢板复位，观察复位情况满意后克氏针固定，在皮外找到对应位置，钻孔拧入螺钉进行固定并取出克氏针，再次观察复位满意无异常后常规冲洗、放置引流管、缝合、加压包扎。（2）IMN：X线机透视选择合适规格髓内钉，髌韧带正中纵向切开约4 cm，逐层切开各层组织，暴露胫骨平台前侧并于其下侧开孔并扩髓至骨折端，进行骨折复位，骨折两端分别置入髓内钉，X 线机确认复位良好无异常后常规冲洗、放置引流管、缝合、加压包扎。两组术后均给予抗生素、消肿、关节功能锻炼等。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组围手术期相关指标及骨折愈合时间，包括手术时间、术中失血量、透视时间。骨折愈合：骨折部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；X 线检查骨折线模糊且有连续性骨痂形成；可不借助外力在平地连续步行30 步以上，时间3 min。（2）比较两组疗效。于术后6 个月复查随访评估治疗效果，参照Johner-Wruh 评价标准分为优、良、可、差。优：骨折愈合，无并发症，关节肌肉功能、步态正常；良：骨折愈合，轻度并发症，关节活动度轻微受限但可达正常80%以上，步态正常；可：骨折愈合，轻度并发症，关节活动度受限但可达正常50%～80%，轻度跛行；差：骨折愈合不良或不愈合，重度并发症及跛行，关节活动度不足正常50%[8]。（3）比较两组应激状态指标。于术前及术后3 d 抽取患者空腹静脉血4 mL，全自动生化分析仪检测患者血清P 物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）、C 反应蛋白（CRP）及超氧化物歧化酶（SOD）。（4）比较两组并发症发生情况，包括关节僵硬或疼痛、感染、畸形愈合、延迟愈合。延迟愈合为经过治疗，超过一般愈合所需时间（6 个月），骨折断端仍未出现骨折连接定义为骨折延迟愈合。

1.4 统计学处理 数据统计学处理采用SPSS 26.0软件进行，计量资料的描述采用（），组间比较用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料描述采用率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料比较采用Mann-Whitney U 检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

2.2 两组围手术期相关指标及骨折愈合时间比较 MIPPO组手术时间及透视时间均短于IMN组，术中失血量少于IMN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期相关指标及骨折愈合时间比较（）

表2 两组围手术期相关指标及骨折愈合时间比较（）

2.3 两组疗效比较 MIPPO组优良率为95.24%，高于IMN组的92.11%，但差异无统计学意义（P＞0.05），MIPPO组整体疗效优于IMN组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疗效比较[例（%）]

2.4 两组应激状态指标比较 术前，两组SP、PGE2、CRP、SOD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，两组SP、PGE2、CRP 均高于术前，SOD 均低于术前，且MIPPO组SP、PGE2、CRP 均低于IMN组，SOD 高于IMN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激状态指标比较（）

表4 两组应激状态指标比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 MIPPO组并发症发生率低于IMN组，差异有统计学意义（P=0.046），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胫骨远端由于其特殊的解剖结构及缺乏软组织覆盖为其治疗造成一定困难，治疗的主要目的是对骨折部位进行解剖复位并加强固定维持其稳定性，减少组织损伤及并发症发生，以利于患者早期功能锻炼促进恢复[9]。手术治疗的结果取决于初始损伤的严重程度、复位的质量和稳定性，而损伤机制、软组织状态、关节损伤等则影响长期临床结果[2]。近年来，IMN 因其具有出血少、骨膜剥离少和对上覆软组织损伤小等优点而被广泛应用[10]，但由于胫骨远端髓腔结构的特殊性，髓内钉在此处提供的稳定性较弱[6]。随着MIPPO 的发展，关于其与IMN的比较成为研究的热点。

本研究中，MIPPO组手术时间及透视时间均短于IMN组，术中失血量少于IMN组，整体疗效优于IMN组，且并发症更少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。冯松柏[8]研究中，IMN 及MIPPO胫骨远端骨折效果相当，手术时间及失血量方面与本研究结果一致，分析原因可能为IMN 术中操作更复杂，这也致使X 线机透视时间更长，扩髓可能一定程度上增加了出血量。但在于洪德[11]研究中，并未观察到两种治疗方式在手术时间及术中出血量方面的差异，分析原因可能与所选患者病情及医生操作差异有关；上述研究在骨折愈合时间上结果一致，本文中疗效优良率方面无差异，表明两种治疗均具有较好效果。多项Meta 分析显示，两种治疗在延迟愈合方面无差异，IMN 治疗畸形愈合及关节疼痛发生率较高，而伤口感染方面MIPPO 治疗更多见[3，12]。分析原因可能与操作及植入物不同相关，IMN 复位质量差、缺乏足够的远端锁定使关节疼痛及畸形愈合增加，而钢板具有更好的扭曲和弯曲应变[6，8，13]。本研究中MIPPO 总体安全性更高，与李俊等[14]研究结果一致。

关于两种治疗对患者应激状态的研究较少，本研究选取疼痛应激指标SP 及PGE2、炎症应激指标CRP、氧化应激指标SOD 评价患者应激状态。SP是一种与痛觉传递相关的介质，参与多种生理和病理生理过程，包括应激和焦虑相关行为，亦有研究表明其可调节骨代谢、软骨代谢和骨折愈合[15-16]。PGE2是花生四烯酸通过环氧合酶作为限速酶产生的最典型的脂质介质之一，可引起发热、疼痛和炎症等多种作用[17]。CRP 是机体感染或损伤后产生的重要炎症标志物，SOD 可清除体内自由基，是重要的抗氧化物质，氧化与抗氧化失衡亦可促进炎症介质释放，CRP 及SOD 均参与了机体的炎症应激反应[18]。本研究中，术后3 d，两组SP、PGE2、CRP均高于术前，且MIPPO组均低于IMN组；两组SOD 均低于术前，MIPPO组高于IMN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。既往关于胫骨平台骨折患者的研究中，相较于切开复位治疗，MIPPO 可明显改善患者术后氧化应激、疼痛应激及炎症反应[19-20]。冯松柏[8]研究则与本研究结果一致，MIPPO 治疗患者术后炎症反应较IMN 治疗更低。手术引起的精神紧张、组织损伤等可使机体应激反应指标发生相应改变，而MIPPO 引起的应激指标改善明显较轻。

综上所述，与IMN 治疗相比，胫骨远端骨折患者采用MIPPO 治疗具有更好的效果及安全性，且应激反应较轻。