王立童，靳丹，王利凯，唐妮妮，丛英

（1.大连医科大学附属第二医院康复医学科，辽宁 大连 116031；2.旅顺口区中医院康复医学科）

脑卒中患者出现呼吸功能障碍，在经口气管插管48 h内不能拔管者需要进行气管切开，气管切开的脑卒中患者由于上呼吸道失去保护功能，外源菌及干冷空气容易由此进入肺部，导致患者出现咳嗽无力、咳嗽反射减弱、分泌物潴留增加、呼吸功能下降，肺部感染机率上升，可达12.9%［1］。肺部感染致使患者卧床时间延长，并发症发生率提高，不利于患者早期离床康复，明显增加医疗费用，甚至因肺部感染加重而出现呼吸功能衰竭危及患者生命。气道廓清技术是一种由用力呼吸技术、有效咳嗽训练和背部叩击等共同组成的气道管理技术，目前在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等疾病的康复中取得较好的效果［2-3］。气囊（用于固定塑料气管套管）上滞留物的细菌数量可达108cfu/ml［4］，气囊上滞留物而导致的误吸不容小觑。本研究旨在探讨气道廓清技术联合囊上吸痰在脑卒中气管切开患者呼吸道管理中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年2月至2021年2月大连医科大学附属第二医院收治的80例脑卒中气管切开患者为研究对象，按照随机抽信封法分为对照组和研究组，各40例。2组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、人均年收入、分类诊断差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）首次发病脑卒中；（2）因呼吸功能障碍而行气管切开，塑料气管套管；（3）无卒中相关性肺炎或炎症控制稳定，体温＜37.2℃；（4）神志清楚，配合度可；（5）患者家属知情，且签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心肺功能严重不全，呼吸气道狭窄者；（2）伴有严重失语或认知功能障碍；（3）血压、心率控制不稳定；（4）伴有特发性交感神经过度兴奋。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组患者佩戴常规塑料气管套管（无气囊上吸引管），采用常规模式进行治疗（健康宣教，饮食、营养指导，每2 h翻身，床头抬高30～45°，机械扣背排痰2次/d，体位引流，有效排痰，气管套管护理），主要包括常规康复训练：指导患者良姿位的摆放及关节被动活动范围的保持，床旁或离床运动疗法、作业疗法、电动起立床、MOTOmed运动训练、针灸、理疗等。

1.2.2 研究组在对照组基础上给予佩戴带有气囊上吸痰管的塑料气管套管，进行（气）囊上吸痰联合气道廓清技术。气道廓清技术包括：体位引流、手法叩背训练、咳嗽训练、呼吸控制训练，2次/d，连续7 d为一个疗程。囊上吸痰：气管切开患者佩戴塑料气管套管，气管内滴注经过加温湿化液保持气道湿化，每月更换塑料气管套管。吸痰，留取痰液标本，记录痰液黏稠度、痰液颜色，测量痰液量。

1.3 观察指标

1.3.1 排痰情况按照患者的咳痰困难情况进行评分［5］，痰液容易咳出记1分，用力可将痰液咳出记2分，用较大力气可将痰液咳出记3分，难以自主将痰液咳出记4分。

1.3.2 痰液性质收集2组患者痰液量，并评估痰液黏稠度和痰液颜色。痰液黏稠度依据外观和性状分为Ⅰ～Ⅲ度［6］；外观呈泡沫样或米汤样痰为Ⅰ度，记1分；稀米糊状样痰为Ⅱ度，记2分；黏稠呈坨状样痰为Ⅲ度，记3分。痰液颜色以痰色评分描述，水样透明痰记1分，白色黏液痰记2分，淡黄色或黄色痰记3分，黄绿色痰记4分。

1.3.3 血气分析指标入组前及7 d一个疗程干预结束后次日采集患者股动脉血，进行血气分析，记录氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH。

1.3.4 呼吸困难程度参照改良呼吸困难量表（modified British medical research council，mMRC）［7］计分法评定，总分0～4分，其中分数越高表明越严重。量表总的Cronbach's α系数为0.754，各维度Cronbach's α系数为0.742。

1.3.5 日常生活自理能力水平参照改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定量表［8］评分，共10项，每项最低分0分，最高分5～15分，满分100分。0～20分为极严重功能缺陷，21～45分为严重功能缺陷，46～70分为中度功能缺陷，71～99分为轻度功能缺陷，100分为能自理。量表总的Cronbach's α系数为0.784，各维度Cronbach's α系数为0.730。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较和组内比较分别采用t检验和配对t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组干预前后排痰情况及痰液性质（痰液黏稠度、痰液颜色）比较干预前2组患者的排痰情况和痰液性质比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后排痰情况、痰液黏稠度和颜色较干预前明显好转（P＜0.05）；研究组患者干预后排痰情况与痰液性质均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组干预前后排痰情况及痰液性质比较（±s）

表2 2组干预前后排痰情况及痰液性质比较（±s）

注：与同组干预前比较，1）P＜0.05

2.2 干预前后2组患者动脉血气中PaO2、PaCO2、pH值比较干预前2组患者动脉血气中PaO2、PaCO2、pH值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后较干预前PaO2明显升高、PaCO2明显下降（P＜0.05），pH值有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后动脉血气中PaO2、PaCO2、pH值优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后2组患者动脉血气中PaO2、PaCO2、pH值比较（±s）

表3 干预前后2组患者动脉血气中PaO2、PaCO2、pH值比较（±s）

注：与同组干预前比较，1）P＜0.05

2.3 干预前后2组患者呼吸困难程度和日常生活自理能力比较干预前2组患者的mMRC与MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后mMRC评分较干预前明显下降、MBI评分明显升高（P＜0.05）；研究组患者干预后mMRC评分低于对照组、MBI评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后2组患者mMRC和MBI评分比较（±s，分）

表4 干预前后2组患者mMRC和MBI评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，1）P＜0.05

3 讨论

国外研究报道1%～2%的卒中患者需要气管切开，气管切开后口鼻腔无气流通过，可导致上呼吸道黏膜敏感性降低、气道加温加湿功能破坏、嗅觉丧失和发音功能丧失等，同时气管切开导致气道阻力下降，使呼吸末正压难以维持，导致肺不张、咳嗽反射减弱，增加口咽腔分泌物潴留［9］，严重者会影响吞咽-呼吸模式，增加卒中气管切开患者渗漏误吸的风险和吸入性肺炎的发生，尤其右侧卧位误吸风险更高［10］。因此保障脑卒中气管切开患者呼吸通畅尤为重要。气道廓清术主要包含呼吸、手法、器械装置等方面内容，呼吸训练主要是通过主动呼吸循环技术等训练来提高患者的用力肺活量和呼气流速，手法训练主要通过使用叩法和摇振法使黏附在支气管的分泌物松动并通过体位引流使分泌物经口咳出［5］。气道廓清技术可以有效改善患者的咳嗽能力和肺功能，减轻因痰液聚集、堵塞而造成的气流受限及肺部感染。既往研究发现气囊滞留物若清理不及时易引起肺部感染［11］，本研究联合气管套管气囊上吸痰，能够避免痰液、口水的误吸，同时可以避免气道深部吸痰对气道的刺激，预防气道内痰痂的形成，以减少气管切开患者并发症的发生［12］。

脑卒中气管切开患者肺感染发生率高，应早期给予干预，本研究结果表明，气道廓清技术联合囊上吸痰技术可改善患者呼吸，在临床应用中具有重要意义。对于脑卒中气管切开患者来说，尽早对患者进行呼吸道管理，减少肺感染等并发症的发生，以提高患者气管拔管成功率，进而促使患者早日脱离卧床进行康复训练，同时也能减轻患者痛苦及经济负担。当患者存在咳嗽无力、痰液引流障碍时，可以选择气道廓清技术辅助排痰［13］。国内外研究表明，气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的发生发展密切相关［14-15］。相比于传统吸痰技术而言，囊上吸痰技术能够有效清除堆积在套囊上方的声门下分泌物，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。研究结果表明研究组较对照组而言，排痰能力提高，痰液黏稠度和痰液颜色明显好转，动脉血气pH值、PaO2、PaCO2均有所改善，与既往研究结果［16］一致，说明气道廓清技术联合囊上吸痰技术能有效改善脑卒中气管切开患者呼吸功能，具有一定的有效性与科学性。

综上所述，气道廓清技术联合囊上吸痰能有效改善脑卒中气管切开患者排痰情况和痰液性质，提高患者的呼吸功能和日常生活自理能力，但应注意远期封管、拔管的时机，且本研究中尚缺乏对患者远期随访，同时也缺乏对于患者气道雾化的细化管理和呼吸肌相关指标监测，有待于在以后的临床研究中不断完善。