董海翠，方旭，杨吉猛，俞娅娅，韦存胜，王君

（南京医科大学附属南京市江宁医院心内科，江苏 南京 211100）

缓慢性心律失常通常是指除运动员外，心率小于60次/min的心律失常，主要包括房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）和病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）两大类［1］。随着我国人口老龄化的加重，缓慢性心律失常患者逐年增多。尿酸是人体嘌呤分解代谢的终产物。血清尿酸（serum uric acid，SUA）水平是心血管疾病死亡率的独立预测因子［2-4］，与氧化应激、心肌纤维化、内皮功能紊乱及炎症反应有关［5-8］。大量研究表明高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）与高血压、心力衰竭、卒中、缺血性心肌病具有相关性［2，9-11］。然而，目前关于SUA水平与缓慢性心律失常相关性的研究较少［12-13］，本研究探讨了SUA水平与缓慢性心律失常的相关性，试图为缓慢性心律失常的临床治疗提供更多的方法和途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2020年12月我院收治的缓慢性心律失常患者144例为研究对象，列为研究组，其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度AVB患者分别为22、23和59例，SSS患者40例；从我院体检中心随机选取同期144名健康体检者（已通过体检心电图确认无AVB和SSS）作为对照组。对照组与研究组人群的年龄（按年龄段）、性别分布情况以及有无高血压1∶1匹配。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意参与本研究。

1.2 纳入及排除标准研究组纳入标准：符合缓慢性心律失常诊断标准［1］，依据入院当天采集的标准12导联心电图，必要时完善24 h动态心电图。排除标准：（1）严重心脑血管疾病者如急性心力衰竭等或既往有心房颤动及心房扑动病史；使用胺碘酮、地高辛、普罗帕酮、非二氢吡啶类抗心律失常药物；患有心肌炎、心肌病；人工瓣膜置换术后；起搏器或植入式心脏转复除颤器术后。（2）终末期肾病、失代偿性肝硬化、恶性肿瘤及全身免疫系统疾病、甲状腺功能异常、严重电解质紊乱；（3）已经诊断痛风或使用降尿酸治疗。

1.3 方法由2名心血管内科医生收集研究组与对照组的人口统计学信息、临床资料、血常规及生化指标、心脏彩超指标等。空腹12 h以上，次日上午采集静脉血，检测研究对象的血常规及生化指标，如血红蛋白（Hb）、平均血细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、血小板（PLT）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清肌酐（SCR）、SUA、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血糖（Glu）、血清钾（K+）、血清氯（Cl-）、血清钙（Ca2+）等，收集心脏彩超资料［升主动脉内径（AOD）、左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、射血分数（EF）］、同时收集研究对象的静息心电图以及合并症等。SUA测定采用透射比浊法。HUA定义为尿酸水平大于420 μmol/L（7 mg/dl）［5，12，14］。

1.4 统计学方法采用Minitab 19软件进行统计学分析。连续型正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，2组比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用［n（%）］表示，2组比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析方法探讨SUA水平与AVB和SSS的相关性，并对潜在的混杂因素逐步调整后进一步分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间临床资料及生化、心脏彩超指标的比较2组之间的人口学特征、高血压和部分生化、心脏彩超指标（如TG、HDL-C、ALT、Glu、MCV、MCH、MCHC、PLT、K+、Cl-、Ca2+、AOD、IVS、LVPW、EF）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组的糖尿病患者比例显著多于对照组（P＜0.05）；研究组的SCR、SUA水平均显著高于对照组，HUA患者比例高于对照组（P＜0.05）；TC、LDL-C、Hb水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组临床资料的比较

续表1

2.2 对照组与研究组中各亚组的尿酸水平比较研究组Ⅲ度AVB患者SUA水平明显高于对照组［（384.27±120.13）μmol/L与（317.08±68.22）μmol/L，P＜0.01］，Ⅰ度AVB、Ⅱ度AVB和SSS患者SUA水 平 分 别 为（345.05±72.82）、（344.00±98.07）、（339.88±73.59）μmol/L，与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 多因素回归分析采用多元Logistic回归分析，对年龄、性别、糖尿病、TC、LDL-C、SCR、Hb、EF等潜在混杂因素进行逐步调整后，HUA仍与缓慢性心律失常具有显著相关性（OR＝4.18，95%CI：1.63～10.70，P＝0.003）。见表2。

表2 HUA与缓慢性心律失常的相关性分析

3 讨论

自20世纪50至60年代以来，大量研究表明HUA与高血压、冠状动脉疾病、房颤、脑血管疾病、代谢综合征、心力衰竭具有相关性［10，15-19］。然而到目前为止，鲜见SUA水平与SSS之间相关性的研究报道，与AVB的研究也非常少［12-13］，研究表明SUA水平与AVB具有相关性，尤其是与Ⅲ度AVB具有相关性［12］。因此，对于尿酸水平升高的人群，尤其是HUA患者严格控制尿酸水平具有重要意义。

本研究首次同时将AVB与SSS患者作为研究组，健康体检者作为对照组，研究发现研究组中患者的SUA水平明显高于对照组。对缓慢性心律失常进一步分组后发现SUA水平与Ⅲ度AVB具有显著相关性，而与Ⅰ度及Ⅱ度AVB未见明显相关性。这与Kan等［12］研究报道的SUA水平与AVB相关性的研究相吻合。不同的是，本研究采用了更多的病例数，将健康体检者作为对照组，但没有找到显著的证据证明对照组与SSS患者在SUA水平上的差异。

关于SUA水平与缓慢性心律失常相关性的原因，有多种可能的相关机制。尿酸是嘌呤核苷酸代谢的终产物。研究表明HUA是心血管疾病的一个危险因素。它可能会引起希氏束-浦肯野系统纤维化，进而引起房室结、希氏束及其分支的传导延迟或停止［13］，氧化应激被认为是一个重要的病理生理学机制［5］。研究表明HUA引起的AVB可能与心肌纤维化有关［12］，纤维化与炎症相互作用增加了心律失常的风险［20］。别嘌呤醇降低SUA治疗可降低房颤及室性心律失常患者的患病风险［21-22］。这些研究均表明SUA与心血管疾病具有相关性。

研究表明即使SUA水平在正常范围内，与多种炎症标志物（如C-反应蛋白、IL-6）之间具有显著的正相关［23］。比如在慢性心衰患者中，SUA水平与炎症标志物具有相关性［24］。原因可能是尿酸从细胞释放到局部微循环中可促进炎症免疫反应［25］，而炎症因子C-反应蛋白、IL-6的增加会增加心房颤动的患病风险［26］。SUA亦可通过激活肾素-血管紧张素系统（RAS）、增强氧化应激引起内皮细胞的衰老和凋亡［27］，进而引起室性心律失常等心律失常疾病。

本研究发现AVB与SUA水平具有显著相关性。考虑可能与SUA水平升高引起希氏束-浦肯野系统纤维化有关［13］，也可能与SUA水平增高引起的氧化应激［5］、炎症反应导致房室结功能受损有关［24］。SSS主要与纤维化、脂肪浸润、淀粉样变性等原因引起窦房结起搏及窦房传导功能障碍有关［1］。本研究发现SUA水平与SSS无相关性，考虑可能与SUA水平增高主要引起希氏束-浦肯野系统纤维化，而对窦房结及心房纤维化的作用相对较小有关。

综上所述，SUA水平与缓慢性心律失常具有显著的相关性。单因素分析发现SUA水平与Ⅲ度AVB具有显著的相关性，与Ⅰ度AVB、Ⅱ度AVB、SSS未见明显相关性。单因素分析发现HUA与缓慢性心律失常具有相关性；多因素分析发现，在调整了潜在混杂因素后，HUA与缓慢性心律失常仍具有显著相关性。本研究的不足：为横断面研究，只能说明SUA水平与缓慢性心律失常之间的相关性，不能说明两者的因果关系。本研究为单中心研究，样本量相对较少。需要大量的前瞻性研究来明确两者的关系及相关机制。