蔡今伦，王立中，贾耀文，张建秀

(首都医科大学附属北京康复医院心脏康复中心，北京 100043)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)为一类冠状动脉斑块侵袭、破裂导致的临床综合征，患者机体中可形成完全或不完全的闭塞性血栓，继而引发一系列症状[1]。ACS的发病存在多种高危因素，冠状动脉粥样硬化斑块稳定性差为主要因素，此外，药物滥用、动脉炎和外伤均可能引发该病[2]。目前，该病高发于高脂血症、高血压和糖尿病患者及老年人群，患者典型症状表现为持续发作或间断发作的胸骨后闷痛，还可出现上腹隐痛、牙痛、呼吸困难、心律不齐和面色苍白等症状[3-4]。若ACS未及时治疗，可能并发低血压、心力衰竭、休克、心律失常、栓塞或心脏破裂，患者死亡风险高。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为ACS的有效治疗手段，可有效改善心肌灌注情况并缓解患者病情，但其可增大支架内血栓形成风险，术前需选择合理的抗凝血药或内皮保护类药物以降低风险[5-6]。尼可地尔为近年来应用于临床的钾离子通道开放剂，可有效改善冠状动脉血流状态，预防各类心血管不良事件发生[7]。本研究探究了尼可地尔联合氯吡格雷对ACS患者PCI术后血小板活化情况及内皮损伤的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将2020年8月至2021年10月于我院接受PCI治疗的63例ACS患者作为研究对象。纳入标准：符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[8]中的相关诊断标准；经造影检查发现存在1支或多支血管狭窄情况，于我院接受PCI治疗；年龄>18岁；术前检查未发现心肌损伤。排除标准：本次研究前7 d内存在抗凝血药、抗血小板药应用史者；存在抗血小板药使用禁忌证者；存在肝肾等重要脏器功能障碍者；本次研究前3个月内存在免疫增强剂或激素类药物应用史者；合并血液系统疾病或恶性肿瘤者；存在心源性休克或心律失常者。采用随机数字表法将患者分为对照组31例和观察组32例。两组患者一般资料相似，具有可比性，见表1。本研究经伦理委员会批准(伦理审查编号：2020bkkyLW004)。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

两组患者行PCI术前，均常规口服阿司匹林肠溶片(规格：50 mg)，1次75 mg，1日1次。对照组患者在此基础上口服硫酸氢氯吡格雷片(规格：75 mg)，1次75 mg，1日1次，术前累积口服量需达到300 mg以上。观察组患者在对照组治疗基础上，于术前12 h停用低分子肝素，静脉滴注注射用尼可地尔(规格：12 mg)，剂量为2 mg/h。

1.3 观察指标

比较两组患者术前及术后24 h时的血小板活化指标、血流动力学指标、血清学指标和心功能指标水平。(1)血小板活化指标：采用流式细胞仪测定CD62p、CD63p水平，采用全自动血流变仪测定血小板聚集率(PAR)。(2)血流动力学指标：采用全自动血流变仪测定血浆黏度(PV)、全血黏度(BV)，采用彩色多普勒超声诊断仪测定收缩期血流速度峰值(PSV)。(3)血清学指标：采用酶联免疫吸附试验测定血清脑钠肽(BNP)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(4)心功能指标：采用彩色超声心动图仪测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内经(LVESD)和左心室射血分数(LVEF)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血小板活化指标水平比较

术后24 h时，两组患者的CD62p、CD63p和PAR水平均显著低于术前，且观察组患者显著低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后血小板活化指标水平比较Tab 2 Comparison of platelet activation indicators between two groups before and after surgery %)

2.2 血流动力学指标水平比较

术后24 h时，两组患者的PSV水平均显著高于术前，且观察组患者显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后24 h时，两组患者的PV、BV水平均显著低于术前，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后血流动力学指标水平比较Tab 3 Comparison of hemodynamic indicators between two groups before and after

2.3 血清学指标水平比较

术后24 h时，两组患者的BNP、MMP-9水平均显著低于术前，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后24 h时，两组患者的CK-MB水平均显著高于术前，但观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后血清学指标水平比较Tab 4 Comparison of serological indicators between two groups before and after

2.4 心功能指标水平比较

术后24 h时，两组患者的LVEDD、LVESD水平均显著低于术前，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后24 h时，两组患者的LVEF水平均显著高于术前，且观察组患者显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后心功能指标水平比较Tab 5 Comparison of cardiac function indicators between two groups before and after

3 讨论

ACS作为一类急性心脏缺血综合征，其发病与动脉粥样硬化斑块破裂、冠状动脉内皮损伤和血栓形成有关。相关报道指出，在ACS、心绞痛、急性心肌梗死及猝死等患者中多存在血小板异常活化，经血小板激活形成的血栓为该类疾病主要发病机制[9]。为保证PCI的治疗效果，降低内皮损伤、血栓形成风险，术前应用抗凝血药、内皮保护药物极为必要。

血小板在体内具备凝血、止血的生理功能，在病理状态下，其活化、聚集可参与促进机体冠状动脉内血栓形成，使心肌供血不足。在生理状态下，血小板作为血液中的组分，可保持未激活、静息的状态，而在机体动脉粥样斑块不稳定性增加并发生纤维帽破裂时，血小板可因部分胶原组分暴露而发生活化，并进一步于破裂斑块部位发生聚集。血小板发生活化、聚集后，可促进局部生物活性物质大量释放，加速形成血管内血栓，从而导致心肌供血不足，引发ACS。CD62p、CD63p等血小板膜糖蛋白表达增加为血小板活化状态的重要标志[10]。CD62p为血小板α颗粒内存在的一类糖蛋白，在活化血小板将伪足伸出时，细胞骨架发生重组，血小板α颗粒在融合质膜的过程中暴露CD62p，亦可使存在于溶酶体中的CD63p暴露，暴露后的CD62p、CD63p可参与促进氧代谢产物、血管活性物质的释放，亦可介导激活中性粒细胞，促进血栓形成[11]。本研究中，术后24 h时，两组患者CD62p、CD63p、PAR、PV和BV水平均较术前有所降低，PSV水平均较术前有所升高，其中观察组患者各项指标变化幅度更为显著，提示尼可地尔联合氯吡格雷可有效减轻ACS患者PCI术后血小板活化状态，有利于改善机体血流动力学。分析其原因，尼可地尔可发挥扩血管、开放钾离子通道2种重要作用。一方面，尼可地尔中存在硝酸酯成分，可通过对鸟苷酸环化酶的激活使胞内环鸟苷酸浓度增加，同时使胞浆钙离子浓度降低，血管平滑肌得到松弛，表现出明显的扩血管作用[12]。另一方面，该药可开放钾离子通道，促进钾离子从胞内流出，同时减少钙离子内流，最终发挥扩张冠状动脉的作用。在上述2种作用下，机体血流状态可得到有效改善，血栓形成现象有效减少，继而使血小板活化程度明显降低。

BNP主要经心室分泌产生，具有利尿、利钠和舒张血管等多项生理功能。相关研究结果发现，频繁的心肌缺血可导致室壁压力增大，即使机体血流动力学未受到影响，BNP亦可在这种刺激下增大分泌量[13]。MMP-9可参与降解细胞外基质中Ⅳ、Ⅴ等类型的胶原蛋白，其可通过对组织学屏障的破坏促进肿瘤浸润转移，常出现于肿瘤转移方面的报道中[14]。近年来，随着临床对MMP-9及其家族成员的研究逐渐深入，发现MMP-9可在ACS、心力衰竭和高血压等多种心血管疾病患者体内呈现活性增加、表达水平升高，认为MMP-9的蛋白降解作用可影响动脉粥样硬化斑块支撑结构的稳定性，可加速纤维帽破裂，并促进急性血栓形成[15]。本研究中，术后24 h时，两组患者的BNP、MMP-9、LVEDD和LVESD水平均有所降低，CK-MB、LVEF水平均有所升高，观察组患者除CK-MB变化幅度小于对照组外，其余指标变化幅度均大于对照组，提示尼可地尔联合氯吡格雷可有效减轻ACS患者PCI术后血小板活化情况，可促进机体血流动力学改善，同时可有效降低心肌损伤，增加动脉粥样硬化斑块稳定性，亦有助于患者术后心功能的改善。分析其原因，尼可地尔为钾离子通道开放剂，具有三磷酸腺苷敏感性，同时可发挥类硝酸酯作用，通过增进钾离子外流来促进细胞膜超极化，使动作电位时限明显缩短，有效纠正钙超载情况，从而减少血管痉挛，促进血管平滑肌松弛[16]。基于上述血管松弛作用，尼可地尔可有效减轻全身血流阻力，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，在保证心肌缺血改善的同时抑制血管炎症，使受损内皮功能得以有效恢复，从而可显著减轻ACS患者PCI术后心肌损伤，促进患者术后心功能恢复。

综上所述，对行PCI治疗的ACS患者术前联合应用尼可地尔、氯吡格雷，可有效减轻其术后血小板活化情况，改善机体血流动力学，同时可降低心肌损伤程度，有助于患者术后心功能恢复。