李 倩，底胜霞，张意侗，张 俊，梁 晖#

(1.石家庄市中医院骨伤三科，石家庄 050051；2.石家庄市中医院放射科，石家庄 050051)

急性痛风性关节炎作为一类晶体性关节炎，是由于嘌呤代谢紊乱以及尿酸排泄减少引起的，尿酸盐在体内形成结晶大量沉积于关节滑膜和周围组织导致发生炎症反应并引起关节红肿、疼痛等炎症症状，严重者可出现关节功能障碍、残疾以及肾功能障碍，影响患者日常生活和工作[1-2]。目前暂无针对该病的特效药，临床上主要通过非甾体抗炎药、秋水仙碱以及糖皮质激素类药物以改善症状，但长期应用上述药物的不良反应大，患者可发生胃肠道不良反应、肝肾功能损害等，临床疗效和治疗安全性存在一定的局限性，因此，寻找安全、有效、温和的治疗方式是目前痛风疾病治疗的主要目标。痛风性关节炎在中医学中可归于“历节”和“痹症”等范畴，湿热浊毒积聚、脏腑蕴热是该病主要的病因病机。本研究基于清热凉血、活血解毒的治疗治则，探讨了凉血活血方敷贴治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的疗效及对辅助型T细胞17/调节型T细胞(Th17/Treg)平衡的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年6月至2021年3月于我院住院治疗的80例急性痛风性关节炎患者纳入本研究。(1)纳入标准：①符合美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)发布的痛风诊断标准[3]；②符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中痛风“湿热蕴结证”的辨证标准，主症为肢小关节红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，次症为口渴、心烦不安，脉滑数，舌红、苔黄腻；③患者年龄40～60周岁；④发病时间在48 h以内；⑤无非甾体抗炎药或糖皮质激素类药物使用史；⑥有详细的在院治疗记录和检查报告；⑦签署知情同意书。(2)排除标准：①合并其他严重疾病不适宜参与本研究者，如心脑血管疾病、感染性疾病和恶性肿瘤等；②其他原因引起的关节炎患者，如风湿性关节炎、创伤性关节炎等；③妊娠期或哺乳期妇女；④明确对中药过敏或因皮肤受损无法接受本研究治疗方法者。

将80例研究对象分为观察组和对照组，分组方法采用随机数字表法。观察组40例患者中，男性患者36例，女性患者4例；年龄41～60周岁，平均年龄(50.86±9.13)岁；急性发作病程10～24 h，平均病程(17.18±7.55) h。对照组40例患者中，男性患者37例，女性患者3例；年龄42～60周岁，平均年龄(51.45±9.20)岁；急性发作病程9～24 h，平均病程(16.89±6.63) h。两组患者的性别、年龄和急性发作病程等一般资料具有可比性。我院医学伦理会已审查通过本研究。

1.2 方法

(1)对照组：对患者进行健康宣教，内容包含饮食指导、戒烟戒酒、充分休息等，鼓励患者多饮水并注意保暖；口服依托考昔片(规格：60 mg)，1次120 mg，1日1次，餐后服用。(2)观察组：在对照组基础上联合凉血活血方敷贴进行治疗，组方为黄柏100 g、大黄200 g、侧柏叶200 g、泽兰100 g、薄荷100 g、土茯苓100 g、丹参100 g和苦参100 g，由院内制剂室代加工为粉剂，1次取30 g，沸水冲开，加蜂蜜调匀，温度变凉后敷于患处，每次不超过2 h，1日治疗1次。两组患者均连续治疗7 d。

1.3 观察指标

(1)评估两组患者治疗前后的中医症状积分，将关节疼痛、关节发热、关节肿胀和关节活动等主症根据严重程度(由轻到重)分别记2、4、6分，以及肢体困重、口渴和小便短黄等次症根据严重程度(由轻到重)分别记1、2、3分，相加即为中医症状积分总分，总分越低，则症状改善疗效越好。(2)对比两组患者治疗前后的Th17/Treg细胞水平。抽取患者检测当日清晨空腹静脉血3 mL并置入肝素抗凝管，离心后保存样本，采用流式细胞技术检测CD4+T淋巴细胞的Th17(CD3+CD4+IL-17+)、Treg(CD4+CD25+CD127+)细胞百分比以及Th17/Treg比值。(3)对比两组患者治疗前后的实验室指标水平，采用全自动生化分析仪测定血尿酸(UA)、血沉(ESR)水平，采用酶联免疫吸附试验测定转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素17(IL-17)和C反应蛋白(CRP)含量。

1.4 疗效评定标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[5]疗效指数(n)和疗效标准评定临床疗效，n=(治疗前中医症状积分-治疗后中医症状积分)/治疗前中医症状积分×100%。(1)临床控制：痛感消失，关节活动正常，X线检查结果显示正常，n≥95%；(2)显效：痛感消失，关节活动不受限，X线检查结果显示明显好转，75%≤n<95%；(3)有效：痛感基本消失，关节活动轻度受限，X线检查结果显示有好转，30%≤n<75%；(4)无效：疼痛、关节活动及X线检查结果无明显改善，n<30%。总有效率=(临床控制病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医症状积分变化情况比较

治疗前，两组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者中医症状积分均显著降低，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后中医症状积分变化情况比较分)Tab 1 Changes of traditional Chinese medicine symptom scores in two groups before and after

2.2 两组患者疗效比较

治疗后，观察组患者的治疗总有效率为97.50%，明显高于对照组的85.00%，差异有统计学意义(χ2=3.914，P=0.048)，见表2。

表2 两组患者疗效比较Tab 2 Comparison of efficacy between two groups

2.3 两组患者治疗前后Th17/Treg细胞分布情况比较

治疗后，两组患者Th17细胞百分比和Th17/Treg比值均显著降低，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组患者Treg细胞百分比均显著升高，且观察组患者显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后Th17/Treg细胞分布情况比较Tab 3 Comparison of distribution of Th17/Treg cells between two groups before and after

2.4 两组患者治疗前后实验室指标水平比较

治疗后，两组患者UA、ESR、IL-17和CRP水平均显著降低，且观察组患者显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组患者TGF-β1水平显著升高，且观察组患者显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后实验室指标水平比较Tab 4 Comparison of laboratory indicators between two groups before and after

3 讨论

现代医学研究结果表明，急性痛风性关节炎的发病与嘌呤代谢紊乱有关[6]。人体尿酸的来源包括富含核蛋白食物中的核苷酸分解而来以及体内氨基酸、磷酸核糖分解产生的嘌呤代谢转换而来，后者的尿酸生成量约占人体总尿酸含量的80%，因此，嘌呤代谢紊乱是引起体内尿酸含量升高、尿酸盐结晶沉积的主要原因[7]。机体血尿酸含量过高会处于过饱和状态，并形成尿酸盐结晶沉积于滑膜组织、关节、肌腱以及周围组织，而尿酸盐结晶具有白细胞趋化性，滑膜上皮细胞和白细胞吞噬尿酸盐结晶后可导致吞噬溶酶体膜破坏并引起白细胞坏死而大量分泌炎症因子，导致急性炎症症状[8-9]。目前，西医暂无针对痛风性关节炎的特效药物，对于急性期患者以迅速控制急性发作和改善症状为主要目标，常用药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药以及糖皮质激素等，其中秋水仙碱的疗效机制是通过降低白细胞活性并减弱其吞噬作用进而减少乳酸形成，但临床应用存在恶心、呕吐和腹泻等胃肠道不良反应，近年来其应用逐渐减少；非甾体抗炎药是目前治疗痛风性关节炎的一线药物，可通过抑制环氧合酶活性从而降低机体前列腺素含量，进而发挥镇痛作用，以选择性抑制环氧合酶2的药物为主，代表药物包括塞来昔布、依托考昔等[10]；糖皮质激素类药物可用于病情严重的患者，但易造成肾脏损害、骨质疏松等并发症，其临床应用具有一定的局限性。因此，寻找安全、有效、温和的治疗方式是目前痛风疾病治疗的主要目标。

中药治疗对于痛风性关节炎有较深刻的治疗意义，其中中药外用为此开拓了更广阔的治疗前景。本研究采用凉血活血方敷贴，通过药物的透皮作用将药力通过血管、淋巴管渗透进入体循环，进而改善关节、肌肉症状，其疗效直接，直达病所，且避免了口服药物的肝脏首过效应和肠道不良反应，用药安全、温和，疗效可靠。痛风性关节炎在中医中属于“痹症”和“历节”等范畴，中医认为其病因病机在于血热瘀阻。血热以及外感风寒湿邪共同作用，导致寒热相搏，血凝脉阻，气血经络不通，郁久化热成痰，形成痰浊、热毒，热毒邪气随经络游走全身，下注关节，故见痛证，治法治则可以清热解毒、凉血活血为主。凉血活血方源自广州中医药大学已故名老中医黄耀燊先生著名验方双柏散，双柏散于1964年被收载于试用教材《中医伤科学讲义》，已被临床应用50余年，具有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛之功效，并被广泛应用于外科急腹症[11]、股骨头坏死[12]和肝癌[13]等多种疾病的治疗。本研究所用凉血活血方已应用于临床多年，取得了较好的临床效果。本研究采用凉血活血方对病累部位进行外敷，组方药物包含黄柏、大黄、侧柏叶、泽兰、薄荷、土茯苓、丹参及苦参。黄柏味苦、性寒，具有清热燥湿、泻火解毒、消肿祛腐的功效；大黄凉血解毒、逐瘀通经，是治疗积聚痰实、胸胃蓄热之良药；侧柏叶味苦、涩，性寒，其“最清血分湿热”，对湿热蕴结之证有清热凉血、止血敛疮之功效；泽兰活血调经、利水消肿，薄荷清热凉血、疏散风热；双柏散侧重于消肿止痛，但其活血化瘀、疏通经脉、清热凉血之力不足，故加用土茯苓增强通利关节之效，加用丹参增强活血祛瘀之效，加用苦参增强清热凉血之效。诸药合用，共奏清热凉血、活血祛瘀、消肿止痛、通利关节之功效。现代医学研究结果显示，黄柏、大黄中的有效成分能显著抑制急性痛风关节炎模型大鼠的关节肿胀，抑制关节炎症[14-15]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者的中医症状积分明显低于对照组，说明凉血活血方敷贴可有效促进患者各项中医临床症状改善。其原因在于湿热可引起气血瘀滞，瘀滞又可引起湿热内生，形成恶性循环，凉血活血方中清热利湿、凉血解毒的中药一则使湿热胶着之邪得以化解，二则疏通经络，促进气血运行，故可消除关节红肿、疼痛之症。观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，说明凉血活血方敷贴治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的疗效较好。T细胞根据表面白细胞分化抗原的不同可分为特定的T细胞亚群，其中辅助性T细胞(Th细胞)表面表达CD4，其细胞亚群可分化为Th1、Th2和Th17等，分别影响机体细胞免疫和体液免疫的生理过程；Treg细胞在体内发挥免疫抑制的作用，正常生理状态下Th17和Treg细胞处于动态平衡状态，共同维护机体的免疫平衡[16-17]。医学研究表明，痛风性关节炎的发病与Th17/Treg细胞免疫失衡有关，患者表现为Th17细胞相对数量增加而Treg相对数量减少。杨虹[18]的研究结果表明，急性痛风患者的Th17细胞比例明显高于正常健康人群和间歇期痛风患者，而Treg细胞比例则明显低于健康人群和间歇期痛风患者。白煜佳[19]的研究结果显示，关节滑膜组织IL-17为阳性的患者，其病程较IL-17阴性者更长。杨西超等[20]的研究结果表明，Th17/Treg细胞免疫失衡可导致痛风性关节炎的发病。本研究中，治疗后观察组患者Th17细胞百分比、Th17/Treg比值明显低于对照组；治疗后两组患者Treg细胞百分比明显升高，且观察组患者高于对照组，说明凉血活血方敷贴治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎可调节Th17/Treg细胞平衡，进而缓解因Th17细胞增加引起的炎症反应以及增强Treg细胞对炎症反应的拮抗作用。治疗后，观察组患者的UA、ESR、IL-17和CRP水平明显低于对照组，TGF-β1水平明显高于对照组，说明凉血活血方敷贴可有效缓解机体炎症反应。

综上所述，凉血活血方敷贴治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者的疗效较好，可有效降低其血UA水平，减轻机体炎症反应并调节Th17/Treg细胞平衡。