陈渊李，张晨，耿值

(信阳市中心医院 急诊科，河南 信阳 464000)

心肌梗死为冠脉管腔闭塞引起的心肌缺血，其发病率、死亡率较高，冠状动脉硬化所形成血栓为该病产生的重要因素。各种心血管疾病的发生率与死亡率持续增加，疾病负担日益严重。对急性心肌梗死患者来说，早期治疗措施多予以溶栓干预。冠状动脉粥样硬化性心脏病为当前常见的心血管疾病之一，其中心肌梗死作为患者致死的首要因素，危害极大，是近年来研究的重点。有专家表明，胸痛中心，集成院前急救系统和院内绿色通道，又能在较短的时间内完成对心肌梗死病人的治疗，继而改善病人的预后。本研究旨在进一步探讨胸痛中心模式对心肌梗死患者诊治的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 两组一般资料比较

本研究选取2017年1月至2018年12月就诊于本院并行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 的247 例心肌梗死患者，将2018年1月至2018年12月胸痛中心模式建立后收治的131 例患者作为试验组，将2017年1月至2017年12月胸痛中心模式实施前收治的116 例患者作为参照组。两组基线资料差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较[n(%)，±s]

纳入标准：(1) 病历资料完整，中途未退出者；(2)胸痛症状典型(胸痛时间≥5 min)；(3) 具有较高的研究依从性；(4) 符合《内科学》中制定的心肌梗死诊断标准；(5) 心电图显示：至少2 个连续的胸前导联或至少2 个相邻的肢体导联ST 段抬高0.1 mV，或新发(可能新发) 的左束支传导阻滞，有心肌缺血的动态演变过程。

排除标准：(1) 伴有不同程度认知障碍者；(2) 合并肝、肾等脏器功能异常或衰竭者；(3) 听力障碍或者无法交流者；(4) 冠脉造影结果狭窄程度＜70% 者。

1.4 方法

参照组：按照传统护理模式抢救时，凡入院的急性胸痛患者都会先去急诊室。并完成首项心电图、心肌生化标志物的检测等工作，随后在完成所有的检查之后委派专科医生进行咨询，诊断之后通过家人的同意进行介入手术。

试验组：胸痛中心的建立对急诊胸痛的处理流程进行了优化与规范，其具体步骤为：(1) 根据胸痛中心救护车的配置需求，调配院前急救必需的物品，药品，器械等，并落实就诊人员及时就诊。(2) 根据胸痛中心就诊患者的基本情况，详细询问患者的病情，包括患者的性别、年龄、职业以及是否有胸痛相关的症状病史，如有无心脑血管病或其他严重的出血性疾病，是否服用过抗栓或者溶栓药物。对患者进行全面的体格检查，包括：生命体征，如呼吸、心跳、血压、脉搏等，必要时记录患者的生命体征。协助病人进入绿色通道、绕过急诊室、于病人抵达前30 min 开始导管室的操作、告知操作人员。备好急救及手术物品后，在患者抵达前15 min 再确认患者所在部位，并请手术人员，护理人员到位。(3) 当病人进入胸痛中心后10 min，分诊护士与之交流并了解临床症状和病史。使用“ABCD”评分方法评估患者病情的严重程度。(4) 在患者到达胸痛中心前的11～20 min内，由分诊护士通过绿色通道进入到救援室内，对患者进行抽血、氧气吸入及心电监护等常规检查后，再通过静脉通路将患者送至医院；随后开始观察患者的生命体征并记录相关数据，如心率、呼吸频率等，然后通过医护人员与患者之间的交流以及医务人员向患者讲解急救知识。当患者出现明显的胸痛时，则给予及时救治。分诊护士在患者入院后即开始对患者进行检查，并将检查结果告知患者所在科室，如有异常则立即转至另一科室，如无异常则直接转至心脏科或急诊室。护理人员根据患者病情选择了立普妥、贝林达/ 波立维、阿司匹林等药物进行治疗，并在治疗过程中监测患者的血清肌钙蛋白及硝酸甘油浓度，同时给予静脉滴注。服药之后，病人胸痛症状如不减轻，遵照医嘱给病人用吗啡止痛。针对病人心理状态给予相应心理护理提高配合度。对需PCI者送入导管室。心电监护仪及除颤器及呼吸机等是检测微量汞的重要工具和应急设备。运送过程中如发生急性心肌梗死或其他可能导致患者病情恶化的意外情况时，应及时告知医生，并签署知情同意书以避免不必要的医疗纠纷。(5) 加强对导管室的管理，提高导管室护士的素质和能力，保证导管室各项设备正常运转，确保护理人员能够及时准确地掌握患者的病情变化情况，为患者提供优质高效的服务，同时也能为胸痛中心提供可靠的诊断结果；导管室护理人员监护病人生命体征、心电图检查、再评估病情、为PCI 做准备。

1.5 观察指标

(1) 对比研究对象主要节点时间差异，主要节点时间包括：首次医疗接触至首份心电图采集时间、首次医疗接触时间、通知心内会诊至开始会诊时间、确诊至签字时间、首次医疗接触至导丝通过(FMC2B)、首次医疗接触至双抗时间、进入医院大门至导丝通过(D2B)、入院至球囊扩张时间。(2) 对比研究对象发生医疗争议、院内心肌更死再发、抢救成功情况。(3) 观察记录研究对象住院时间、人均住院费用等入院相关情况。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组关键时间节点比较

试验组发病至首次医疗接触时间、首次医疗接触至首份心电图采集时间、通知心内会诊至开始会诊时间、首次医疗接触至双抗时间、确诊至签字时间、FMC2B、D2B、入院至球囊扩张时间等指标均短于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组关键时间节点比较(±s) 单位：min

2.2 两组研究对象救治情况比较

试验组抢救成功率(96.18%) 比参照组(85.34%)高，差异有统计学意义(＜0.05)，试验组院内心肌梗死再发以及医疗争议事件(3.05%、0.76%) 比参照组(10.34%、6.03%)低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组研究对象救治情况比较[n(%)]

2.3 两组入院相关情况比较

试验组人均住院费用及住院时间均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组入院相关情况比较(±s)

3 讨 论

冠状动脉处于硬化状态时，会造成患者急性、持续性缺血以及缺氧，最终引起急性心肌梗死。若此时冠状动脉堵塞后造成心肌坏死，则会引起患者心肌间充血。早期的症状往往是突发性、间歇性的胸口疼痛，患者会身体发烧不适以及呕吐，临床一些有严重症状的病人，甚至可能心力衰竭而形成休克。冠心病发病机制复杂，与多种因素有关，其中以炎性反应和内皮功能损伤最为常见。由于血管内皮被覆于患者血管腔的表面，这时血液、间质组织就会起着半透明的屏障作用，调节自分泌和旁分泌的生产方式，释放出各种血管活性物质而调节血管张力，发挥稳定血管的功能。冠心病的病理生理全过程，内皮功能的损伤贯穿始终，加快了血管壁的重塑，导致血管张力调节功能受损加快，使血小板激活、聚集，促使单核粒细胞和中性粒细胞的激活、黏附，从而增加心血管疾病的发生率。

目前心肌梗死的诊治流程还很不规范，且发病率正呈逐年升高趋势，对人们的生命安全构成极大威胁，救治现状亟待改善。胸痛中心是一种新的医学模式，通过对急性胸痛患者进行有效分类和治疗，对急性胸痛患者进行有效分类和治疗。最初临床提出降低急性心肌梗死的发生率和死亡率，现已扩展到多学科合作(包括紧急医疗系统EMS、急诊科、心脏病学等)，具有诊断快速准确、风险评估和适当治疗的优势，可最大限度地减少患者心肌梗死或避免心肌梗死的可能性，有效筛查低风险心肌缺血患者，最终减少误诊、漏诊和过度治疗，以及改善患者的临床预后。本研究结果显示：试验组发病至首次医疗接触时间、首次医疗接触至首份心电图采集时间、通知心内会诊至开始会诊时间、首次医疗接触至双抗时间、确诊至签字时间、FMC2B、D2B、入院至球囊扩张时间等指标均短于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，在抢救成功率上试验组显著比参照组高，差异有统计学意义(＜0.05)，而在院内心肌梗死再发以及医疗争议事件上试验组显著比参照组低，差异有统计学意义(＜0.05)，试验组人均住院费用及住院时间均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。表明胸痛中心模式的急救护理途径可以为急性心肌梗死患者的治疗获得宝贵的时间。

为使患者能尽快地接受D2B，并及时地疏通他们封闭的冠状动脉以减轻对心肌的损害。胸痛中心建设中需要解决以下问题：首先需建立一个能够满足胸痛中心工作需求的系统，通过导联心电图等先进互联网技术和云平台实现对胸痛中心各转送科室的生命体征数据进行实时传送，从而缩短胸痛患者的临床治疗时间。此外还要在胸痛中心调配溶栓治疗相关设备和专业运转人员，药品救护车方便胸痛患者转上级医院就诊。医院应形成专业并具有丰富临床经验的胸痛诊疗医师，建立完善快捷的运转流程并在此基础上健全技术支持体系和培训体系。建立胸痛中心运转机制，急诊及早开溶栓、取消转监护室再溶栓程序、增加急诊溶栓程序向药房借溶栓程序、在最短的时间内溶栓病人到医院。上级医院与基层医院联合制定溶栓方案，实施就地溶栓：患者入院后，立即进行首次囊扩张，约120 min 内完成手术并送至核心医院做冠状动脉造影。抢救时，早期恢复病人梗死心肌血流灌注具有重要的临床意义，缩短初次医疗时间，更快地为病人行经皮冠状动脉介入术或转上级医院治疗，才能有效地提高心肌梗死抢救率。

综上所述，胸痛中心模式下的急救干预措施的实施可以为心肌梗死患者赢得最佳抢救时机，提高临床疗效，值得临床应用。