朱瑞丽，程欣

(河南省人民医院 产科，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000)

近年来多胎妊娠随着辅助生殖技术不断完善也随之增多，且多数为双胎妊娠。双胎妊娠能增加子宫下段及宫颈局部应力，导致宫颈长度缩短，引起宫颈机能不全，早产、自然流产、妊娠死亡、围产儿不良结局发生率较高，可危及母婴安全。目前临床对于保守治疗无效的短宫颈孕妇以宫颈环扎术为主要治疗手段，能有效改善宫颈功能，减少不良结局的发生。多项研究证实，孕妇实施宫颈环扎术能延长孕期、改善母婴结局，但关于宫颈环扎术实施的最佳时机临床仍存在争议。基于此，本研究选取河南省人民医院76 例宫颈长度10～20 mm双胎妊娠孕妇进行分组对照研究，旨在从分娩方式、妊娠结局、围生儿结局及安全性等方面探究孕14～17周实施宫颈环扎术的临床优势，现将内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

根据不同手术时机将2018年3月至2021年3月本院收治的76 例短宫颈双胎妊娠孕妇分为试验组(N=35)和常规组(N=41)。两组年龄、体重指数、宫颈长度、是否采用辅助生殖技术等基线资料差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组基线资料比较[±s，n(%)]

1.2 选例标准

纳入标准：(1) 经超声宫颈长度10～20 mm，B 超诊断宫颈内口呈漏斗形，宫口进行性扩张或羊膜囊至宫颈外口；(2) 均为双胎妊娠；孕期为14～28 周；(3)无胎膜早破现象；(4)符合手术指征；(5)宫缩不显著。

排除标准：(1)孕妇出现感染征兆；(2)合并严重内、外科疾病孕妇；(3)心、肝、肾功能严重障碍孕妇；(4)阴道出血者；(5)合并子宫畸形或胎儿畸形；(6)临床资料不完整者。

1.3 方法

孕妇入院后完成相关检测，包括血常规、B超检测、凝血功能、肝肾功能、血压、血糖及阴道分泌物检测等。常规组19～28 周实施宫颈环扎术，试验组14～17周实施宫颈环扎术。宫颈环扎术操作步骤如下：孕妇取膀胱截石位，静滴盐酸利托君或硫酸镁预防宫颈收缩，采用腰麻联合硬膜外麻醉，以碘伏对患者外阴、阴道、宫颈进行消毒；采用窥阴器充分暴露宫颈于穹窿，宫颈钳钳夹宫颈，分离宫颈膀胱处间隙组织，上推膀胱，操作轻柔，避免触及胎膜；以双股棉线于宫颈内口11 点位置进针，9 点位置出针，深度为宫肌层厚度的2/3；同样方法于8、5、2 点位置进针，6、3、12 点位置出针，环绕宫颈一周；操作应避开血管，调整缝合线松紧度，穹窿处打结，剪短线尾。术后处理：孕妇抬高臀部，卧床休息，外阴保持清洁；予以抗感染、保胎及预防宫缩干预；实验监测孕妇腹痛、体温、阴道出血及分泌物情况；观察宫颈情况，若出现胎膜破裂、感染、宫颈收缩或孕周＞37 周，拆除缝合线。

1.4 观察指标

对比两组手术相关指标，包括手术时间、住院时间、孕周延长时间；对比两组分娩方式及分娩孕周；对比两组妊娠情况，包括足月分娩、晚期流产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、宫内感染、胎儿畸形等；对比两组围生儿情况，包括新生儿体重、转新生儿重症监护病房(NICU)、病死、窒息严重程度(Apgar 评分)；对比两组不良事件情况，包括术中宫腔出血、术中胎膜破裂、术后感染等。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

同常规组对比，试验组手术时间及住院时间较短，孕周延长时间较长，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较(±s)

2.2 两组分娩情况比较

同常规组对比，试验组顺产率、孕期＞34 周分娩率较高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组分娩情况比较[n(%)]

2.3 两组妊娠结局比较

两组胎儿畸形发生率，差异无统计学意义(＞0.05)；试验组晚期流产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、宫内感染均低于常规组，足月分娩率高于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组妊娠结局比较[n(%)]

2.4 两组围生儿结局比较

同常规组对比，试验组Apgar 评分、新生儿体重较高，转NICU、病亡率较低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组围生儿结局比较[±s，n(%)]

2.5 两组不良事件发生率比较

试验组不良事件发生率(8.57%) 低于常规组(29.27%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表6。

表6 两组不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 短宫颈治疗现状

宫颈作为女性生殖系统的重要组织器官，其正常生理结构在子宫支撑及防御中发挥重要作用，临床研究将宫颈长度＜25 mm 定义为短宫颈。相关研究显示，短宫颈可影响宫颈机能，是孕妇早产、晚期流产的主要原因，也是增加新生儿死亡的重要因素，且在双胎妊娠孕妇早产及围生儿死亡风险远超单胎妊娠，故短宫颈妊娠期产妇接受有效治疗是改善妊娠结局的基础。国外研究显示，宫颈环扎术作为临床治疗短宫颈常用的治疗手段，可有效改善双胎妊娠结局及提高孕产成功率。由于国内关于宫颈环扎术治疗短宫颈双胎妊娠的报道较少，针对实施手术实时机尚缺乏统一意见。因此，如何改善妊娠结局，保障围生期母婴安全一直是临床研究的焦点。

3.2 早期宫颈环扎术的临床优势

宫颈环扎术以缝合线将宫颈口粉缝合，恢复宫颈生理结构，子宫下段的延伸及宫颈口扩张形态，利于改善妊娠期宫颈承载功能，能有效延长妊娠时间，一定程度缓解胎儿生长带来的负荷；同时术中无须分离组织，创伤小，对妊娠造成的影响较轻。宫颈环扎术的不同时机可根据不同手术指征分为预防性、治疗性和紧急性。预防性多指既往病史引起的高风险妊娠，并于损伤前进行宫颈环扎术妊娠早期发生。治疗性是指超声诊断提示宫颈长度异常，尚未出现临床症状，实施宫颈环扎术以期阻止病情进展。紧急性是指孕妇宫颈明显缩短、宫口扩张或孕囊突出宫颈口外，宫颈环扎术目的是减轻持续性损伤，改善围生儿结局。相关研究指出，宫颈环扎术最佳实施时间应＜孕14～18 周，且不能超过22～24 周，这是由于随着孕妇孕周增长，胎儿逐渐发育，宫腔负荷增加，造成宫颈缩短或宫口扩张，且手术刺激较大，术后并发症风险高，进而导致手术效果欠佳。

本研究显示，同常规组相比，试验组手术时间、住院时间较短，孕周延长时间较长，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果提示孕14～17周实施宫颈环扎术治疗宫颈长度10～20 mm 双妊娠产妇能有优化指标，在延长孕期、术后恢复方面具有显著优势。胎儿能否孕育到足月与宫颈长度及能否提供有效的物理支持有关。本研究在探讨妊娠结局及分娩方式中显示，同常规组相比，试验组晚期流产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、宫内感染等发生率较低，足月分娩率、顺产率较高，与王丽平研究基本一致，该结果提示早期实施宫颈环扎术能有效改善妊娠结局，其原因可能在于宫颈环扎术能减轻宫颈周围组织损伤，改善宫颈形态，增强宫颈物理支持，能减少突破胎膜造成的早产及流产，可提高胎儿生长所需要的物理支持。而两组胎儿畸形发生率，差异无统计学意义(＞0.05)，其原因可能与本研究纳入样本容量较小有关。本研究显示同常规组对比，试验组Apgar 评分、围生儿体重较高，转NICU 及病死率较低，差异有统计学意义(＜0.05)，上述情况提示双胎妊娠短宫颈孕妇早期实施宫颈环扎术能改善围生儿结局。本研究还显示试验组术后把不良事件发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)，这提示早期实施宫颈环扎术治疗短宫颈双妊娠孕妇能提高手术安全性，考虑原因为宫颈环扎术缝合位置为宫颈肌层，且术中无须特殊操作，创伤小，能降低并发症不良事件发生风险。此外应注意妊娠期孕妇易焦虑、抑郁，术后应予以心理干预，也是改善妊娠结局的重要因素。

3.3 小结

综上所述，宫颈长度为10～20 mm 双胎妊娠孕妇于孕14～17周行宫颈环扎术能降低手术难度，缩短手术时间，能有效恢复患者宫颈结构，改善宫颈生理机能，利于妊娠及围生儿结局改善，同时能降低不良事件风险，增强手术安全性，促进术后恢复，减少住院时长。