韩甜宇，付庆喜，李 冬，曹艳婷，车峰远＊

（1滨州医学院第二临床医学院，山东 烟台 264003；2临沂市人民医院，山东 临沂 276000）

延髓少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）抗体可以导致中枢神经系统脱髓鞘疾病[1]，它是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的一类特殊的自身免疫性疾病抗体。这类疾病通常表现为视神经炎、脑膜脑炎、脑干脑炎以及脊髓炎等。其中以癫痫发作起病的MOG抗体介导的皮质脑炎在临床上十分少见，主要表现为发热、头痛、癫痫发作等症状，影像学特征性主要表现为脑皮质在磁共振FLAIR上呈现高信号，预后相对良好。本文介绍2例抗MOG抗体阳性，以癫痫发作为首发症状的皮质脑炎，以期为相关疾病的临床诊疗提供一定参考。

病例1：患者男，15岁，因“发作性肢体抽搐伴意识不清19天”于2022年02月13日收住我院癫痫中心。患者自诉19天前日间上厕所途中无明显诱因出现发作性的肢体抽搐，伴意识不清，症状持续约5分钟左右自行缓解，无舌咬伤及大小便障碍，发病前有熬夜，发作前无先兆症状，发作后频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，曾就诊于当地县医院，行颅脑CT未见明显异常，患者为初次发作，因此未予特殊处理。患者9天前日间看电视时无明显诱因突然出现左手及左侧口角痉挛抽搐，随后意识不清，继之出现双眼向左凝视，四肢强直阵挛，持续约5分钟左右症状缓解，约20分钟意识恢复正常，发作后伴有恶心呕吐，左上肢无力，就诊于当地医院，行颅脑核磁、心脏彩超及心电图等相关辅助检查均未见异常，建议来我院进一步检查治疗。患者既往体健，否认病前感染史，无高热惊厥、脑炎以及颅脑外伤史、个人史及家族史无特殊。

辅助检查：患者入院后神经系统查体未见明显阳性体征，行血常规等实验室检查及常规心电图检查均未见异常。视频脑电图结果显示左侧额极、额、枕、前颞、中颞、后颞导联频发中-高幅尖慢波、慢波阵发或持续发放，额、颞区为著；行磁共振扫描示右侧额颞枕岛叶较对侧肿胀，额叶为著，T2 FLAIR信号稍高（图1）。颅脑MRA、MRV、SWI及强化均未见明显异常；完善腰椎穿刺检查，测得患者脑脊液压力230 mm H2O，脑脊液白细胞 60×106/L↑，淋巴细胞比率96%↑，氯化物、葡萄糖正常，脑脊液蛋白、IgG测定等均无异常，脑脊液检菌及培养均为阴性；血液及脑脊液自身免疫性脑炎系列（NMDA、AMPA1、AMPA2、LGI1、GABAB、CASPR2、DPPX、lgLON5、GAD65、mGluR5）结果均为阴性，脑脊液抗MOG抗体IgG（++1:32），血清抗MOG抗体IgG（++1:32）。

图1 头颅磁共振T2 FLAIR

治疗及预后：给予甲泼尼龙（500 mg， 每日1次）冲击治疗，抗癫痫（奥卡西平0.3 mg， 每日2次）以及对症支持等治疗，治疗期间癫痫未再发作。出院后继续口服奥卡西平以及泼尼松。3个月后随访，患者一般状况良好，未再出现癫痫发作。因中考暂拒绝复查头颅MR。

病例2：患者男，37岁，因“发作性意识丧失伴肢体抽搐6小时”于2022年04月28日收住我院神经内科。患者当天中午12：00时左右被家人发现意识丧失，肢体抽搐，舌咬伤，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无大小便障碍，症状持续约10分钟后自行好转，醒后出现左侧颞部疼痛，无肢体活动不灵。患者入院时查体生命体征平稳，神经系统查体未见异常体征，否认近期感染史，既往无高热惊厥史，否认脑炎、脑血管病以及颅脑外伤史，个人史及家族史无特殊。

辅助检查：入院后行血常规等实验室检查均未见异常；患者入院后仍有面部抽搐，体温有时高达38℃，给予抗癫痫（左乙拉西坦500 mg， 每日2次）及对症支持治疗，两天后出现意识欠清，反应迟钝，问话不答；颅脑磁共振T2 FLAIR扫描示“双侧额颞顶叶皮层区异常信号”（图2）；肺部CT未见明显异常。完善腰椎穿刺检查，可见清亮脑脊液，测得脑脊液压力190 mm H2O，脑脊液白细胞110×106/L↑，脑脊液蛋白956 mg/L↑，淋巴细胞比率88%↑，腺苷脱氨酶、葡萄糖、氯化物及IgG测定等均无异常，脑脊液检菌及培养均为阴性；给予降颅压、抗病毒、甲泼尼龙针（500 mg， 每日1次）治疗。外送血液及脑脊液自身免疫性脑炎系列（NMDA、AMPA1、AMPA2、LGI1、GABAB、CASPR2、DPPX、lgLON5、GAD65、mGluR5）结果均为阴性，脑脊液抗MOG抗体IgG（++1:32），血清抗MOG抗体IgG（++1:32）。

图2 头颅磁共振T2 FLAIR

治疗及预后：给予抗癫痫、激素等治疗，住院两周后患者症状完全缓解出院。电话随访至今未再出现癫痫发作。

讨论

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白为MOG基因编码，它仅存在于中枢神经系统中，表达于少突胶质细胞及髓鞘的最外层[2]，对于维持髓鞘的结构完整性发挥着十分重要的作用[3]。按照MOG抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识[4]，2例患者均以癫痫发作起病，影像学皮质受累，脑脊液符合脑炎表现，血液及脑脊液MOG抗体阳性，排除其他诊断后考虑“MOG抗体相关脑炎”诊断。根据目前已有的文献及报道，可见MOG抗体相关性脑炎通常易累及幕上白质、皮层灰质旁白质、中脑、小脑、延髓以及胼胝体，累及皮质的十分少见。Ogawa等于2017年首次对MOG抗体相关性皮质脑炎进行了描述[5]。Budhram等曾系统性回顾了20例MOG相关性皮质脑炎，这项研究发现其最常见的症状是癫痫发作（85%），其次为头痛（70%）、发热（65%）及皮层症状（55%）等，且绝大多数患者存在其中两种及以上的症状。在这些患者中，皮质脑炎通常多局限于一侧。此外，30%的患者会出现邻近脑沟T2 FLAIR高信号及软脑膜强化的影像学表现。通常认为一侧皮质脑炎伴随癫痫发作是MOG抗体病的特异性临床表型[6]。我们报道的2例患者，例1为单侧皮质脑炎，仅有癫痫发作，影像学仅脑皮质FLAIR高信号，例2双侧皮质受累，存在癫痫发作、发热、反应迟钝症状，影像学双侧额颞顶叶皮层区异常信号。一项成人多中心研究中选取的108例抗MOG抗体相关疾病患者中，有8例患者出现皮质病变[7]，抗MOG抗体阳性的皮质脑炎患者中，意识障碍在儿童患者中较少见，而在成人中多见；脑脊液中可以出现白细胞以及蛋白不同程度的升高，且白细胞主要为淋巴或单核细胞升高。有研究表明，27例抗MOG抗体阳性的自身免疫性脑炎患者中，有70.4 %的患者脑电图检查结果显示病变区域慢波、尖波、电压增高或癫痫放电等异常，我们报道的例1患者也存在病变区脑电图慢波、尖慢波等癫痫放电异常，与文献报道一致。

患者出现皮质受累需要与癫痫发作所致的脑部MRI异常相鉴别。癫痫发作可导致细胞毒性水肿，在DWI上呈高信号，一般局限于皮质/皮质下区、海马、基底节。我们报道的2例患者，仅FLAIR信号高，DWI信号正常，且CSF细胞数增多、蛋白含量增加，激素治疗有效提示该特殊的皮质病变为炎症性。Rasmussen脑炎（RE）为单侧大脑皮质脑炎，需与例1患者鉴别，但RE慢性期的表现为局灶性癫痫、进展性偏瘫、认知功能下降，伴单侧半球皮质萎缩，激素和其他抗炎治疗仅部分有效。2例患者的临床及影像特点需与自身免疫性脑炎（NMDAR、VGKC、GAD、LGI1、GABAb或AMPA等）鉴别，这2例患者均未发现上述抗体。另外还需与缺氧性脑病、代谢性脑病、狼疮性脑病、桥本脑病、线粒体脑病、NOMSD、脑膜炎、血管炎、蛛网膜下腔出血以及肿瘤软脑膜转移等疾病相鉴别。

目前抗MOG抗体相关疾病还没有统一的治疗方法，经规范化免疫治疗如糖皮质激素、丙种球蛋白及糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，多数预后良好[8-9]。此2例患者对糖皮质激素冲击后减量结合抗癫痫药物的治疗反应良好，这提示累及大脑皮质的MOG抗体病对激素治疗可能具有较好的敏感性。

综上所述，仅以癫痫发作起病，MOG抗体阳性皮质脑炎十分少见，尤其是双侧皮质受累。此2例患者在脑脊液以及血清中发现MOG抗体阳性，然而临床上却并没有出现中枢神经系统脱髓鞘疾病的典型表现。因此初始癫痫发作的患者，尤其是影像学存在皮质受累的患者，需要考虑到MOG抗体相关脑炎的可能，应该尽早完善脑脊液和血清MOG抗体检查。及时发现并进行有效地治疗往往能够控制病情，进而改善预后，提高患者生活质量。