李玉琢，刘晓燕，武海军

（菏泽市立医院，山东 菏泽 274000）

患者男，63岁，因右眼突发视物模糊4 d入院，既往无基础疾病；入院查体：右眼视力0.02，眼前节检查未见明显异常，视乳头界清，色淡红，静脉迂曲扩张，沿血管分布点片状出血，黄斑区高度水肿，见图1，左眼视力1.0，眼前节及后节检查未见明显异常；眼压：右眼12 mmHg，左眼13 mmHg。黄斑OCT示：右眼黄斑水肿，神经上皮层脱离（图1箭头），黄斑区可见深层出血，遮蔽其下IS/OS层，内层视网膜组织反光略增强，见图2；视网膜血管造影FFA：FFA静脉层流迟缓，12秒乳头动脉出现，16秒出现静脉层流，中央静脉迂曲扩张，后极部网膜点片状遮蔽荧光，35秒部分静脉仍未完全充盈，后期乳头高荧光（图3长箭头），静脉着色，毛细血管渗漏（图3短箭头），黄斑区轻度着染，见图3。乙肝、梅毒、艾滋病等相关传染病检查均未见明显异常；颅脑MRI：双侧脑室旁慢性缺血灶，诊断：视网膜中央静脉阻塞（右眼，非缺血型）。给予复方血栓通扩血管治疗，行右眼玻璃体注射抗VEGF药物（康柏西普）治疗。术后两周后复查视力0.08，黄斑OCT：右眼黄斑水肿较前减轻，见图4。20 d后患者自觉右眼视力突然下降，加重后7 d再次我院就诊，入院后查右眼视力手动/30cm；眼底：视网膜动脉白线视乳头界清，色淡，视网膜中央动脉呈白线（图5箭头），静脉迂曲扩张，沿血管分布点片状出血，黄斑区硬性渗出，见图5。眼压：右眼15 mmHg，左眼14 mmHg。视网膜血管造影（FFA）：FFA动脉充盈迟缓，22秒乳头动脉出现，乳头弱荧光，动脉部分节段状充盈（图6箭头），37秒动脉仍未完全充盈，中央静脉部分层流，视网膜大片遮蔽荧光，毛细血管闭锁，52秒中央静脉迂曲扩张，呈节段状，仍未完全充盈，动脉细直，后期血管管壁着染，见图6。颈动脉彩超：无名动脉内中膜增厚（0.11 cm），双侧颈总动脉内中膜增厚（右侧0.13 cm，左侧0.11 cm）；诊断：视网膜中央静脉阻塞，视网膜中央动脉阻塞（右眼），视网膜动脉炎（右眼）？视神经萎缩（右眼）。给予山莨菪碱球后注射，并给于降眼压、吸氧、阿司匹林等协同治疗，根据视网膜血管造影结果，考虑大动脉炎可能，给予曲安奈德球后注射。请神经内科会诊，考虑：陈旧性脑梗塞恢复期，加用瑞舒伐他汀钙片降脂治疗。治疗10 d后视力指数/眼前，眼底检查：视乳头界清，色淡，视网膜中央动脉呈白线，静脉迂曲扩张，沿血管分布点片状出血，黄斑区大量硬性渗出。黄斑OCT：黄斑区各层组织结构模糊（图7箭头），视乳头界清，色淡，视网膜中央动脉呈白线，静脉迂曲扩张，沿血管分布点片状出血，黄斑区大量硬性渗出，见图7。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

讨论

视网膜血管阻塞性疾病是眼科常见的眼底疾病。视网膜中央静脉阻塞（CRVO）发病原因主要包括血管性疾病、血管炎症、眶内疾病、球后麻醉、药物以及自身免疫性疾病等[1]，CRVO导致的黄斑区水肿OCT改变特点一般为：神经上皮层增厚、脱离，神经感觉层和视网膜色素上皮层之间层内可见大小不等的囊样暗区[2-3]。

CRVO合并中央动脉阻塞（CRAO）较为罕见，该病起病急骤，视力可能数小时下降至手动甚至无光感。目前病因尚不明确，且发病先后顺序尚无定论，大多数研究认为，CRVO出现早于CRAO，是因为静脉阻塞患者动脉内未见栓子形成，而血栓是动脉阻塞的明确病因，但仍有学者认为CRVO的出现多伴有动脉供血不足，因为实验研究发现单纯结扎视网膜中央静脉并未出现视网膜静脉阻塞，而是动静脉同时结扎时才出现，至于血管造影无动脉阻塞，可能是由于短期内血管再通[4]，王文吉等[5]研究认为患者存在动脉管壁硬化、狭窄导致血流减少，流速减慢，在静脉阻塞后，中央静脉在筛板处挤压动脉，从而导致动脉阻塞。此过程可能也与视网膜动脉硬化，静脉受压管腔变窄，管壁内皮细胞受到刺激增生，管腔更窄，血流变慢，形成血栓，以及全身或局部炎症侵犯视网膜静脉，毒素导致静脉管壁的内面粗糙，继发血栓形成有关。有研究发现血纤维蛋白溶酶原活性降低合并脂蛋白a增多可能导致视网膜中央静脉阻塞合并睫状视网膜动脉阻塞[6]。

本病例中，患者无高血压、糖尿病等相关全身性疾病，出现CRVO合并CRAO原因可能为：（1）患者初诊时黄斑OCT呈现视网膜神经纤维层脱离，层间水肿，可能初次发作视网膜中央静脉阻塞时，已合并视网膜中央动脉阻塞，由于短期内血管再通，因此初次就诊时各项检查结果中并未有明显视网膜动脉阻塞表现，从而漏诊，仅做视网膜静脉阻塞相关治疗。但栓塞的原因仍然存在，仍有发生动脉阻塞的隐患。（2）视网膜中央静脉阻塞后血管闭锁导致血管炎症反应加重，视网膜动脉受累，在炎症因子作用下血栓形成，阻塞动脉，导致视网膜动脉栓塞，这种原因导致的黄斑区水肿，一般对激素治疗敏感。（3）视网膜中央静脉阻塞注射抗VEGF药物后，眼压一过性升高，使得筛板处的视网膜中央动脉受到压力增加，管壁狭狭窄加重，降低了视网膜中央动脉灌注压，动脉痉挛、栓塞或者炎症反应导致视网膜动脉阻塞；或同（1）所述，患者既往合并未能发现的睫状动脉阻塞，眼压的升高导致动脉阻塞加重。

该患者因视网膜中央静脉阻塞导致视力下降，经抗VEGF治疗后症状稍缓解，当患者再次发现视物不清加重后，未能在第一时间发现因动脉炎症导致的动脉阻塞，从而错过最佳治疗时间，因此，对于静脉阻塞患者，医生应当重视相关解剖及炎症问题，并告知患者出现症状加重应当第一时间就诊，避免延误病情，造成更加严重后果。再者，当患者视网膜出现不典型的中央静脉阻塞表现时，应该更仔细的观察FFA的检查结果，切勿漏掉缓慢充盈的微动脉及有无视网膜动脉充盈前锋，此两项均表现异常时，应该完善MRA的检查，以排除眼部慢性缺血表现。