马继征，王少纯，王许可

（1宜阳县中医院，河南 宜阳 471600；2河南省洛阳正骨医院，河南 郑州 450000）

腰 椎 滑 脱（Lumbar spondylolisthesis，LS）属临床常见病症，多是由先天或后天因素致使椎骨的椎体滑移所致，患者临床多表现为腰骶部疼痛、间歇性跛行、坐骨神经受累、腰椎前凸增加、臀部后凸等症状，严重影响患者身体健康[1-2]。后正中入路椎体间植骨融合术（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）为临床针对LS患者常用治疗术式，虽能有效改善患者病情，但手术切口相对较长，对机体产生创伤较大，影响患者预后[3]。故临床应积极寻找新的治疗术式，以提高整体预后效果。研究发现，应用Wiltse入路微创经椎间孔腰椎体间融合术（Minimally invasive transforaminal lumbar interbodyfusion，MIS-TLIF）治疗LS患者亦可达到相同治疗效果，且该术式切口较小，更利于患者术后恢复[4]。另有研究指出，手术创伤可致使机体血清促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，Cor）异常表达，引发机体创伤应激反应[5]。本研究选取我院98例LS患者，旨在探究Wiltse入路MIS-TLIF的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2016年1月—2021年1月收治的LS患者98例，按随机数字表法分观察组和对照组，每组49例。观察组男21例，女28例；年龄51～72岁，平均（61.37±4.16）岁；病程1～7年，平均（4.02±0.84）年；体质量指数：18.5～26.8 kg/m2，平 均（22.67±1.51）kg/m2；病变节段L4～529例，L5～S120例；Meyerding腰椎滑脱分度：Ⅱ度41例，Ⅰ度8例。对照组男19例，女30例；年龄50～71岁，平均（60.49±4.53）岁；病程1～7年，平均（3.92±0.78）年；体质量指数：18.9～27.1 kg/m2，平均（23.01±1.48）kg/m2；病变节段L4～525例，L5～S124例；Meyerding腰椎滑脱分度：Ⅱ度36例，Ⅰ度13例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理会批准。

纳入标准：经X片、腰椎CT、MRI等相关影像学检查确诊为LS；均伴腰骶部疼痛、间歇性跛行、坐骨神经受累等症状；经＞6个月保守治疗，症状无明显缓解；单节段病变；符合手术及麻醉指征；凝血功能指标正常；知情并签署同意书。排除标准：严重恶性肿瘤；既往有腰椎手术史者；依从性差；严重器质性病症；多节段LS；腰椎感染或畸形者；严重骨质疏松者；伴有下肢风湿/类风湿等疾病，影响功能评定者；中途脱落、失访者；结核类疾病者。

1.2 方法对照组接受后正中入路TLIF治疗，腰椎处作7 cm左右后正中切口，骨膜下采用电刀紧贴棘突椎板将椎旁肌剥离，注意棘间、棘上韧带予以保留，暴露进针点，植入长度、粗细匹配的椎弓根螺钉（直视下进行），确认位置满意。切除症状严重侧关节突关节，同时对硬膜囊、神经根实施减压处理，处理椎间隙，椎间盘暴露后，切除髓核、上下椎体软骨终板，填入自体骨颗粒，试模，植骨融合，提拉复位并固定。

观察组接受Wiltse入路MIS-TLIF治疗，俯卧位，悬空腹部，定位滑脱部位及相关组织（C臂机辅助下进行），取1侧投影点连线作为切口（约3 cm左右），将皮肤及相关组织依次切开，经最长肌、多裂肌间隙采用食指分离（钝性）至关节突，探知椎弓根进针点，依次插入两个穿刺针、导丝（透视下进行），朝两侧牵开导丝，逐级植入扩张套管、适宜Vista通道，行固定处理，安装光源及镜头，与显示器连接，将软组织清理，将上下关节突、椎板间隙显露，切割椎板外侧、下位椎体上关节突、部分下关节突（采用磨钻实施），并咬除相应骨质（采用椎板咬骨钳实施）；将椎间孔黄韧带分离并清除，暴露硬膜囊、神经根，将神经根管扩大；将硬膜囊、神经根牵开，显露椎间隙，清理椎间盘及终板（采用铰刀、髓核钳、终板处理器进行），对侧椎间隙处理方式同上，椎间隙内植入所得骨质，针对较严重一侧以自体骨椎间融合器填满；将Vista通道取出，顺导丝依次攻丝，同时将适宜椎弓根螺钉植入，行透视处理，明确其深度、位置等，若满意，则安装预弯连接棒，提拉复位，适当加压，固定，冲洗创口，常规引流，关闭切口。两组术后均予以常规对症支持，包括预防感染、止痛等。引流管术后48 h拔除，并积极预防下肢静脉血栓、压力性损伤等并发症，同时给予功能锻炼指导，术后3～5 d佩戴腰围下床活动。

1.3 观察指标（1）两组手术效果：依照Macnab标准[6]实施手术效果评估，临床症状消失，患者恢复正常生活及工作为优；临床症状明显改善，对生活及工作无影响，但活动轻度受限为良；症状缓解，但活动受限，且影响自身生活及工作为可；未及上述标准为差。（2）两组术前、术后3个月Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry disability index，ODI）评分，总分50分，分数越高，腰椎功能障碍越严重。（3）两组围术期指标，包括术中失血量、手术时长、住院时长。（4）术前、术后3个月行腰椎MRI检查，比较两组椎间盘高度、椎体滑移度、滑脱角。（5）腰椎疼痛程度：于术前、术后第5 d、术后第10 d、术后3个月使用疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估，在0～10中选出可反映疼痛程度的数字，越接近于0，疼痛越轻，越接近于10，疼痛越重。（6）血清ACTH、Cor水平：取晨空腹静脉血4 mL，室温凝固，3000 r/min转速离心10 min（r=10 cm），分离取上层血清，以放射免疫法检测血清ACTH水平，以酶联免疫吸附法测定血清Cor水平，试剂盒：武汉默沙克生物科技有限公司。

1.4 统计学处理应用SPSS22.0分析，计量资料以± s表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较观察组49例，优27例，良20例，可1例，差1，优良率为95.92%；对照组49例，优25例，良19例，可4例，差1例，89.80%。两组疗效比较，P＞0.05。

2.2 两组术前、术后3个月ODI评分变化比较术前观察组ODI评分平均（27.46±4.18）分，对照组（26.21±4.25）分，两组比较，P＞0.05。术后3个月，观察组ODI评分平均（9.02±2.18）分，对照组（9.84±2.43）分，两组评分均低于术前（P＜0.05），但两组间ODI评分比较，P＞0.05。

2.3 两组围术期各指标比较观察组术中失血量较对照组少，住院时长较对照组短，手术时长较对照组长（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期各指标比较（± s）

表1 两组围术期各指标比较（± s）

手术时长（min）组别 n 术中失血量（mL）住院时长（d）观察组 49 89.77±7.56 94.81±5.41 8.02±1.27对照组 49 202.16±33.43 86.62±4.67 12.58±2.06

2.4 两组术前、术后6 h创伤应激因子水平变化比较见表2。

表2 两组术前、术后6 h创伤应激因子水平变化比较（± s）

表2 两组术前、术后6 h创伤应激因子水平变化比较（± s）

组别 n Cor（μg/L） ACTH（ng/L）观察组 术前 49 108.78±10.22 41.28±6.01术后6 h 49 137.14±14.06 62.68±7.42对照组 术前 49 105.64±17.53 39.56±6.47术后6 h 49 208.54±19.38 93.01±9.68

2.5 两组手术前后腰椎功能比较见表3。

表3 两组手术前后腰椎功能比较（± s）

表3 两组手术前后腰椎功能比较（± s）

组别 n 椎间盘高度（mm） 椎体滑移度（mm） 滑脱角（°）观察组 术前 49 7.49±2.36 18.53±5.06 23.26±7.51术后3个月 49 16.47±4.29 7.29±1.84 12.02±3.77对照组 术前 49 7.52±2.28 19.12±6.35 23.55±8.64术后3个月 49 16.08±3.51 7.16±2.35 12.39±3.46

2.6 两组手术前后疼痛程度比较见表4。

表4 两组手术前后疼痛程度比较（x±s，分）

3 讨论

随着我国老龄化加剧，LS发生率呈逐年上升趋势，严重影响了患者生活质量[7]。现阶段，临床针对LS患者多采用后正中入路TLIF治疗，可有效重建机体脊柱稳定性，改善脊柱生理曲度，恢复滑脱椎间隙高度，效果显著，但由于手术切口相对较大，且术中需对椎旁肌进行广泛剥离、持续牵拉，对机体组织及血管造成创伤相对较大，致使术中失血量偏高，不利于患者预后[8]。

本研究结果显示，两组手术效果、术后3个月ODI评分对比，无明显差异（P＞0.05），但观察组术中失血量较对照组少，住院时长较对照组短（P＜0.05），可见，后正中入路TLIF与Wiltse入路MIS-TLIF治疗LS患者效果相当，均能有效改善腰椎功能，但后者于优化围术期指标方面更具优势。分析原因，与后正中入路TLIF治疗LS患者相比，应用Wiltse入路MIS-TLIF治疗具有以下优点：（1）切口仅3 cm左右，可有效减少对机体及血管组织造成的影响，减少术中失血量。（2）术中应用Quadrant通道与显微内窥镜于一体的Vista通道系统，使手术操作空间增大，提高术野清晰度，更利于提高手术操作精细度[9]。（3）术中无需对椎旁肌广泛剥离、持续牵拉，更利于保留机体脊柱后柱结构完整性，有助于患者术后早期功能锻炼，缩短其住院时长。Byvaltsev VA等[10]随访发现，采用微创手术治疗的患者椎旁肌水肿程度明显减轻，且椎旁肌内压力降低，并指出椎旁肌失神经支配与功能受损是导致术后慢性腰背痛的重要诱因。本研究发现，与术前比较，两组术后第5 d、术后第10 d、术后3个月VAS评分均降低，且观察组低于对照组，提示Wiltse入路MIS-TLIF治疗LS在促进腰椎疼痛改善方法亦具有优势。经后正中入路TLIF治疗后，部分退变性腰椎滑脱患者遗留慢性疼痛。Wiltse入路MISTLIF利用最长肌、多裂肌自然间隙入路，置钉点可直接到达，较小切口即可实现椎弓根置入、髓核摘除等，对椎旁肌具有一定保护作用，所以有助于减少慢性疼痛发生。观察组手术时长较对照组长（P＜0.05），这可能与Vista通道系统操作程序繁杂有关。

两组术后3个月椎间盘高度均高于术前，椎体滑移度、滑脱角均低于术前，但两组间术后3个月比较，差异无统计学意义，提示后正中入路TLIF与Wiltse入路MIS-TLIF均能恢复腰椎前凸弧度，复位滑脱椎体，影像学资料中可见内固定良好，实现了良好的椎间骨性愈合。有研究指出，外科手术可对机体产生二次创伤，造成机体应激因子紊乱，血清Cor可参与机体应激，为应激因子反应最为灵敏指标之一，血清ACTH属神经激素，其能调控血清Cor等因子分泌，致使肾上腺轴兴奋[11]。本研究结果显示，术后6 h 观察组血清ACTH、Cor水平较对照组低（P＜0.05），与后正中入路TLIF治疗LS患者相比，应用Wiltse入路MIS-TLIF治疗更利于减轻对机体产生的创伤。推测原因，这可能与该术式切口小、术中无需广泛剥离、牵拉椎旁肌有关。但该术式所用Vista通道系统操作相对繁琐，手术操作难度相对较大，要求较高，需特定学习阶段及适应过程。

综上所述，后正中入路TLIF与Wiltse入路MIS-TLIF治疗LS患者效果相当，均能有效改善腰椎功能，但后者于优化围术期指标、减轻疼痛程度方面更具优势，且对机体产生创伤更小。