甄洪涛， 易 强， 唐晓龙， 王继征， 王同庆

（郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000）

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）又称浅表性膀胱癌，在初发膀胱肿瘤中占68%左右[1]，由于膀胱固有层淋巴管、血管丰富，肿瘤易发生转移、扩散[2]，对患者的生活质量造成严重影响。阻止肿瘤继续增长、扩散是降低NMIBC患者死亡率的关键。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）和经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（THLRBT）是目前临床常用的治疗NMIBC的手术方式。但受操作难度、技术要求等影响，不同的手术方式治疗效果不尽相同[3]。本研究采用两种不同手术方式治疗NMIBC，对比两种不同手术方式的治疗效果，以期为临床手术方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年5月—2020年11月收治的103例NMIBC患者作为研究对象，采用随机数字表法分成两组。对照组51例，男33例，女18例；年龄48～75岁，平均（62.46±4.10）岁；肿瘤单发42例，多发9例。观察组52例，男33例，女19例；年龄47～76岁，平均（62.73±4.22）岁；肿瘤单发43例，多发9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合NMIBC诊断标准[4]；均为首次接受肿瘤切除术；临床资料完整；患者或家属签署知情同意书。排除标准：存在凝血功能障碍者；合并其他类型恶性肿瘤者；依从性低者；存在交流障碍者。

1.2 方法两组患者均进行相同术前指导和术前准备，包括备皮、常规消毒等。

对照组行TURBT手术。术前嘱患者保持膀胱于半充盈状态，观察并标记肿瘤部位、数量、体积，确定手术范围。患者截石位行硬膜外麻醉，电切、电凝功率分别为150 W、70 W。经尿道将电切镜缓慢置入膀胱，分多次切除肿瘤和周围病变组织，使用冲洗液清除术中产生的组织碎块，手术结束，常规留置尿管，进行抗感染治疗。

观察组行THLRBT手术。术前确定肿瘤位置、体积、数量，做出相应标记，明确手术范围。患者截石位硬膜外麻醉，经尿道置入操作镜和钬激光光纤。设置钬激光能量1.3～2.0 J，功率30～40W，频率15～20 Hz。光纤切割至距肿瘤底部1 cm左右，在接触肌肉层时使用推进切割法继续操作。切除完成后使用冲洗液冲洗，手术完成后操作同对照组。

1.3 观察指标（1）围手术期指标：记录手术时间、下床时间、尿管留置时间、住院时间和出血量。（2）血清指标[5]：术后抽取患者晨间空腹静脉血5 mL，离心机3000 r/min离心后取血清，经酶联免疫吸附法检测肿瘤特异性生长因子（TSGF）、纤维蛋白原（Fib）、肝细胞生长因子（HGF）水平。（3）蛋白表达情况[6]：手术后6个月，分别取两组患者膀胱内相同部位组织，检测肿瘤标志物P53与Ki-67蛋白，计算蛋白阳性表达率。

1.4 统计学处理使用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料采用n（%）表示，采用χ2校验；计量资料采用± s表示，采用t检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标观察组手术时间、下床时间、尿管留置时间、住院时间及术中出血量均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较（± s）

表1 两组患者围手术期指标比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 下床时间（d） 尿管留置时间（d） 住院时间（d） 术中出血量（mL）对照组 51 49.88±8.66 2.97±0.63 6.84±1.65 8.56±1.92 59.26±9.68观察组 52 38.26±7.15 2.56±0.60 4.36±1.02 5.63±1.67 37.58±7.44

2.2 血清指标两组治疗前Fib、TSGF和HGF水平比较，P＞0.05；两组治疗后Fib、TSGF和HGF水平比较，P＜0.05；同组治疗前后Fib、TSGF和HGF水平比较，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清指标比较（± s）

表2 两组患者治疗前后血清指标比较（± s）

组别 n Fib（g/L） TSGF（U/mL） HGF（μmol/L）对照组 治疗前 51 3.56±0.54 186.56±15.33 5.54±1.20治疗后 51 1.56±0.32 95.22±12.65 3.59±0.58观察组 治疗前 52 3.53±0.55 184.89±15.14 5.49±1.23治疗后 52 2.58±0.36 68.56±8.12 2.27±0.26

2.3 蛋白表达情况观察组P53、Ki-67蛋白阳性表达率均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后蛋白表达情况比较[n（%）]

3 讨论

NMIBC多认为与吸烟、不良生活习惯、遗传等因素关系密切。该病极易发生局部浸润，引发癌细胞全身扩散，严重者可致死亡。临床常采用TURBT治疗，该术式切口小、恢复快，操作相对简单，能够保留患者膀胱功能，易被患者接受。但TURBT对操作者的技术要求较高，电切刀推进过程中易损伤周围组织，引发大量出血，导致手术野模糊，膀胱侧壁肿瘤切除时易发生闭孔神经反射，可增加膀胱穿孔的风险。THLRBT组织穿透度较浅，可有效避免组织误伤，热弥散少，具有明显的凝血效果[7]，可最大程度暴露手术野，降低操作难度；手术过程中无电流刺激，可避免闭孔神经反射，降低膀胱穿孔几率；能够封闭肿瘤周围的部分血管和淋巴管，防止出现癌细胞扩散的情况，该术式对患者刺激程度较小，患者耐受度高。

本研究发现，观察组患者手术时间、下床时间、尿管留置时间、住院时间及术中出血量均低于对照组。TURBT在临床应用较多，手术产生的创伤较小，能够在小范围内切除病灶，保留膀胱正常功能。但TURBT高频电流切割时穿透性较强，对操作精细程度要求较高。随着激光医疗技术的发展，THLRBT应用逐渐增多，由于该术式中钬激光具有可控性较强、切割精准度高、切割深度浅等优势[8]，相比于传统电切手术更安全，且钬激光气化和凝固作用良好，止血效果明显，能够在几乎无出血手术野下完成手术，对周围组织的误伤程度较低，提高手术质量，大幅缩短手术时间，加速患者恢复。

Fib是凝血因子中的一种，能够反应患者术后凝血状态；TSGF和HGF是反映肿瘤进展状态的重要因子[9]。P53与Ki-67蛋白属于肿瘤标志物，其阳性表达率对评估肿瘤复发具有重要意义。本研究发现，观察组术后Fib、TSGF和HGF水平明显优于对照组，观察组P53、Ki-67蛋白阳性表达率均明显低于对照组。传统TURBT所采用的高频电流切割程度较深，易造成组织损伤，为了减少瘢痕产生不宜使用电凝，导致Fib水平较低。有研究指出[10]，该术式易造成肿瘤破裂，导致部分癌肿细胞清除不彻底，表现为TSGF、HGF水平较高，P53、Ki-67蛋白阳性表达率较高。而THLRBT所用的钬激光波长特殊，易被组织吸收，光能在组织内转化为热能，能够快速使肿瘤组织凝固、气化，具有良好的凝血作用，可刺激Fib产生；钬激光可避免镜鞘推进时的推剥作用造成周围组织位移，肿瘤切除彻底，该术式定位精准，切割完善，且能够利用良好的凝血效果在肿瘤切除前封闭局部淋巴管和血管，避免癌细胞转移，降低TSGF、HGF水平及P53、Ki-67蛋白阳性表达率。

综上所述，THLRBT治疗NMIBC疗效显著，具有定位精确、对周围组织损伤较小、肿瘤组织切割彻底等优势，能够改善患者围手术期指标、血清指标和蛋白表达情况，值得临床推广应用。