蒋冬升，李相才，刘 志，肖善文，赵 兵

（1菏泽医学专科学校，2菏泽医学专科学校附属医院，山东 菏泽 274000；3山东省第二人民医院，山东 济南 250022））

胫骨平台骨折属于关节内骨折，多发生于中老年人，约占全身骨折的1%左右[1]。致伤原因多为车祸伤、坠落伤，多因内外翻或纵向挤压力而引发骨折，同时破坏了关节面的完整性，部分患者甚至表现为半月板及周围韧带损伤[2]，如救治不规范、不及时，会严重影响患者的生活质量。复杂胫骨平台骨折为膝关节损伤常见的骨折类型，晚期经常出现膝关节屈伸活动受限、关节失稳，甚至导致创伤性关节炎，复杂胫骨平台骨折常导致严重的关节周围软组织损伤，若不早期干预，会导致切口愈合障碍，甚至皮肤坏死。手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法，但不同的手术方式，临床效果也有差异，对某些复杂的胫骨平台骨折采用单切口单钢板不容易解剖复位，从而影响术后膝关节功能恢复，而膝关节内外两侧切口双钢板内固定术能有效改善膝关节功能及预后，得到广泛应用[3]。本研究探讨膝关节内外两侧切口双钢板内固定术对复杂胫骨平台骨折的临床效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2019年1月—2020年2月我院收治的复杂型胫骨平台骨折患者98例，采用随机法将患者分为观察组和对照组，每组49例。观察组男30例，女19例；年龄34～61岁，平均（55.33±4.26）岁；车祸伤33例，坠落伤16例；右侧32例，左侧17例；SchatekerⅤ型34例，SchatekerⅥ型15例。对照组男28例，女21例；年龄40～65岁，平均（58.03±4.18）岁；车祸伤31例，坠落伤18例；右侧30例，左侧19例；SchatekerⅤ型36例，SchatekerⅥ型13例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

纳入标准：有明确的外伤史者；临床确诊为复杂性胫骨平台骨折，各项生命体征平稳，Schateker分型Ⅴ型、Ⅵ型者；心肺功能正常；患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：合并其他部位严重骨折者；有明显手术禁忌者；不配合本研究。

1.2 方法入院后完善相关辅助检查，给予消肿止痛等对症治疗，待肿胀减轻后行手术治疗。

观察组待麻醉成功后，大腿根部扎止血带，患者取仰卧位，于膝关节内侧及前外侧各作一手术切口，长约6～8 cm，且两切口间隔≥7 cm，切口顺序根据骨折的稳定性选择，先切开稳定性好易复位的一侧，多为内侧，顺着胫骨内侧缘，切开全层，保护“鹅足”，显露内侧骨折线，复位后克氏针临时固定，选择合适的钢板紧贴骨面，锁定螺钉固定，去除克氏针；再于腓骨小头前方（膝关节前外侧切口）约1 cm开始向胫骨结节外侧1 cm做弧形切口，沿胫骨剥离胫骨前肌，在距关节面下约1 cm处用骨刀撬拨复位关节面，根据病情需要可行植骨术，于胫骨外侧将肌肉组织剥离，植入解剖型接骨板，用松质骨钉固定近端，远端用皮质螺骨钉固定。透视提示复位满意后，生理盐水冲洗、逐层缝合切口，两侧均放置引流条。

对照组待麻醉成功后，取髌前正中切口，长约16～18 cm，依次切开皮肤、皮下组织、适度剥离周围组织，显露胫骨平台内侧骨折端，复位后用钢板螺钉固定骨折端，再拉开胫骨前肌，切断冠状韧带，使胫骨平台外侧关节面充分显露，透视下给予撬拨复位，若关节面移位严重、塌陷明显，需在平台下方1 cm处用骨刀开孔，复位塌陷的关节面（根据患者具体病情决定术中是否行植骨术），于胫骨外侧行钢板固定，透视提示复位满意后，生理盐水冲洗、逐层缝合切口。

1.3 观察指标（1）记录患者住院天数、骨折临床愈合时间及患肢负重开始时间。（2）记录两组患者术中出血量及手术时间。（3）测量并记录两组患者术后6、12个月胫骨平台后倾角及内翻角，分别于术后6、12个月采用Rasmussen膝关节评分评估膝关节功能。Rasmussen评分标准[4]：关节面塌陷程度 （无、＜5 mm、6～10 mm、＞10 mm）分别评分为6、4、2、0 分；平台增宽（无、＜5 mm、6～10 mm、＞10 mm）分别评分为 6、4、2、0分； 成角畸形（无、＜10°、10～20°、＞20°）分别评分为 6、4、2、0分。

1.4 统计学处理应用SPSS16.0软件进行数据分析，计量资料以± s表示，采用t检验；计量资料以n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院天数、骨折临床愈合时间及患肢负重开始时间、术中出血量及手术时间比较观察组住院天数、骨折临床愈合时间及患肢负重开始时间均少于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量比较，P＞0.05；两组手术时间比较，P＜0.05。见表1。

表1 两组住院天数、骨折愈合及患肢负重开始时间、术中出血量及手术时间比较（x±s）

2.2 两组患者术后胫骨平台后倾角及内翻角、术后膝关节功能评分比较两组患者术后6个月胫骨平台后倾角及内翻角比较，P＞0.05；观察组术后12个月，胫骨平台后倾角、内翻角均小于对照组（P＜0.05）；观察组术后6、12个月膝关节Rasmussen评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后胫骨平台后倾角及内翻角、术后膝关节功能评分比较（± s）

表2 两组患者术后胫骨平台后倾角及内翻角、术后膝关节功能评分比较（± s）

组别 n后倾角（°） 内翻角（°） Rasmussen评分（分）术后半年 术后1年 术后半年 术后1年 术后半年 术后1年观察组 49 6.5±1.2 6.6±1.8 85.2±2.2 86.2±1.7 16.6±1.2 16.2±1.4对照组 49 6.2±1.4 8.0±1.5 86.6±2.3 92.4±1.9 14.5±1.1 13.9±1.2

3 讨论

复杂型胫骨平台骨折损伤程度往往较重，原有的解剖结构遭到严重破坏，常累及膝关节周围韧带及半月板，甚至出现关节面塌陷[7]，治疗复杂胫骨平台骨折传统手术方式为经皮穿刺外固定架复位固定术，该术式可减少周围软组织损伤，但术后常引起多种并发症，且影响患者的生活质量，对于开放性胫骨平台骨折，应在伤后6～8小时及时清创并进行骨折复位，对于闭合性骨折，在病情允许的情况下应尽早手术治疗，如周围软组织肿胀明显者，先给予跟骨牵引术、应用消肿止痛药物，待肿胀明显消退后行手术治疗。目前，关于治疗复杂胫骨平台的手术方式存在争议，多数专家认为，膝关节内外两侧切口双钢板内固定术更容易对移位的骨块进行复位固定，临床效果较为满意[8]。手术治疗复杂胫骨平台骨折是首选治疗方案，多采用膝关节内外两侧切口双钢板内固定术和膝关节前正中纵切口双钢板内固定术，其中膝关节前正中纵切口双钢板内固定术能充分暴露骨折断端，利于骨折关节面的复位及内固定，由于胫前区血供相对较差，但是手术期间对软组织的剥离会影响骨折愈合，极易引起并发症的出现。

研究结果显示，观察组患者术后疗效明显优于对照组，且观察组患者住院天数、骨折临床愈合时间、患肢负重开始时间、手术时间显著短于对照组；观察组术中出血量明显少于对照组，说明膝关节内外两侧切口双钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折临床效果更佳，术后患者恢复较好。其可能原因为内外两侧切口双钢板内固定能够恢复骨的解剖结构，更容易达到解剖复位，并且填充了关节面的缺损部位，加强了骨折的稳定程度，因此骨折术后恢复好，缩短了骨折愈合时间。两组患者术后半年及12个月，观察组患者的Rasmussen膝关节评分明高于对照组，术后12个月，观察组患者术后胫骨平台后倾角及内翻角度数明显小于对照组，说明膝关节内外两侧切口双钢板内固定术能更有效地恢复原来的解剖结构，复位效果满意，是因为术中双侧内固定使胫骨平台的骨折块与术中植骨块捆绑为一个整体，使胫骨平台骨折术后更稳定。观察组患者并发症的发生率较对照组明显降低，主要原因可能是膝关节前正中纵切口双钢板内固定术极易影响膝关节周围的血液供应，且术中广泛的剥离周围的软组织，易出现皮瓣坏死现象，不利于患者术后功能恢复，因此术后并发症的发病率较高，而膝关节内外两侧切口双钢板内固定术不会过多地剥离周围软组织，进而减少了对周围血运的影响，更利于原始骨痂及骨性骨痂的形成，使患者能够早期进行功能锻炼，降低并发症的发生率。

治疗SchatekerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的首选方法为切开复位内固定术，该治疗在不影响骨折愈合的情况下，能最大限度恢复胫骨平台的关节面，但如何选择最佳手术切口是临床医生研究的热点，前方正中切口和膝内外侧联合切口是目前使用较多的切口方式，前方正中切口虽然可以实现骨折复位内固定，但是术中需要较大范围的剥离皮瓣，会加重周围软组织损伤，且颈骨前区血运较差，进而增加了周围软组织感染、坏死的概率；同时，广泛的剥离周围软组织会影响骨折部位的血运，而不利于骨折的愈合，术后更易出现骨折延迟愈合及骨折不愈合[13]。膝内外侧联合切口能更充分显露骨折断端，更易在直视下复位骨折部位，恢复关节面的结构，且双钢板固定更能维持胫骨平台的稳定性，更利于术后患者早期进行功能锻炼，能最大程度的恢复膝关节的功能。且两切口间隔≥7 cm，对胫前区软组织损伤较小，能降低周围软组织感染、坏死等并发症。

综上所述，膝内外两侧切口双钢板内固定术对复杂胫骨平台骨折治疗效果明显，减少了住院天数，利于骨折愈合及解剖结构恢复，术后并发症少，值得临床应用。