吕菲菲 杨艳鹏 王天宝 刘毓 王佩佩

（郑州大学附属郑州中心医院 郑州 450007）

急性左心衰（ALVF）是在心肌缺血缺氧、心脏前后负荷过重、心肌结构改变及心肌损伤等因素共同下引发的一组以心功能进行性下降为主要病理特征的临床常见急症。近年来，随着心血管病学领域对ALVF临床治疗体系的不断完善及心脏病急重症临床处理水平的不断提高，从疾病“失代偿”角度寻找有效的药物，通过逆转心室重构、加强心脏负荷及预防心肌进行性坏死等多种途径阻止患者心功能的进行性恶化是提高临床救治效果的关键[1]。重组脑利钠肽是根据重组DNA技术性生产的内源活性多肽，因具有扩血管、改善血流动力学、拮抗RAAS系统、抗心脏重塑等多种药理学机制而成为ALVF临床治疗的重要药物。本文主要探讨重组脑利钠肽的作用机理及在ALVF临床治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入我院收治的80例ALVF患者为研究对象，患者入院时间段2020年6月～2021年6月。病例纳入标准：（1）符合ALVF的相关临床诊断标准及规范；（2）将本研究内容（包括目的、意义、方法等）告知患者或其家属，且取得患者知情同意；（3）所获取的病例资料能够支撑本研究的顺利开展；排除标准：（1）对本研究所应用的药物有禁忌症者；（2）有急性心衰史者；（3）合并心源性休克者。病例收集齐全后予以随机分组，分为CG组40例和CG+NT组40例，两组患者基线资料差异比较，P＞0.05，对比结果见表1。

表1 CG组和CG+NT组患者基线资料分布

1.2 方法

CG组和CG+NT组患者均遵循《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》实施常规治疗，主要包括生命体征持续监测、营养支持、纠正水电解质紊乱、抗感染、抗凝、利尿、平喘等、常规鼻导管吸氧及抗心衰治疗（比索洛尔、地高辛）等。在此基础上：

CG组40例患者实施硝普钠治疗，即予以患者硝普钠微泵静脉注射，注射剂量20～50 μg/min，治疗期间根据患者实际体征调节速度，疗程7d。

CG+NT组40例患者实施重组脑利钠肽治疗，即予以患者重组脑利钠肽冻干粉针剂微泵静脉注射，注射剂量7.5～10.0 mg/（kg·min），治疗期间根据患者实际体征调节速度，疗程7d。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

于CG组和CG+NT组患者治疗后，予以临床疗效综合评价。1级疗效：临床主要主观症状基本消失，实验室客观指标显著改善，NYHA分级改善2级及以上，LVEF在45%以上；2级疗效：临床主要主观症状明显改善，实验室客观指标大幅度缓解，心功能NYHA分级改善1级，LVEF在40%及以上；3级疗效：临床主要主观症状、实验室客观指标、NYHA分级及LVEF均无明显改善[2]。1级、2级疗效病例均无有效病例。

1.3.2 心肌损伤指标

于CG组和CG+NT组患者治疗后，分别检测患者心肌损伤指标，包括B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白 T（cTnT）、心形脂肪酸结合蛋白（H-FABP）。

1.3.3 心肌纤维化指标

于CG组和CG+NT组患者治疗后，分别检测患者心肌纤维化指标，包括转化生长因子β1-（TGF-β1）和结缔组织生长因子（CTGF）。

1.3.4 远期预后

分别予以两组患者为期6个月的随访观察，统计不良心血管事件的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件，本研究所有统计数据为计数、计量数据，记为（n/%）、（±s）的形式，c2、t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

CG组40例患者中1级疗效15例，2级疗效15例，3级疗效10例，临床总有效率为75%；CG+NT组40例患者中1级疗效19例，2级疗效16例，3级疗效5例，临床总有效率为87.5%。CG+NT组患者临床总有效率高于CG组（c2=8.263，P=0.009）。见图1：

图1 CG组和CG+NT组患者临床治疗疗效比较

2.2 心肌损伤指标

在血清NT-proBNP、cTnT、H-FABP指标值上，治疗前，两组比较，差异均无统计学意义（t=1.112，P=0.824；t=1.087，P=0.734；t=0.896，P=0.945）；治疗后，CG+NT组患者上述三项指标均低于CG组（t=9.653，P=0.009；t=10.273，P=0.007；t=9.673，P=0.008）。见图2-4：

图2 CG组和CG+NT组患者治疗前后血清NT-proBNP比较

图3 CG组和CG+NT组患者治疗前后血清cTnT比较

图4 CG组和CG+NT组患者治疗前后血清H-FABP比较

2.3 心肌纤维化指标

在血清TGF-β1、CTGF指标值上，治疗前，两组比较，差异均无统计学意义（t=1.443，P=0.786；t=1.013，P=0.813）；治疗后，CG+NT组患者上述两项指标均低于CG组（t=10.534，P=0.006；t=10.756，P=0.005）,见图5。

图5 CG组和CG+NT组患者治疗前后心肌纤维化指标比较

2.4 远期预后

CG+NT组患者远期不良心血管事件的发生率为7.5%，低于CG组的20%（P＜0.05）。见表2。

表2 CG组和CG+NT组患者远期不良心血管 事件发生率比较（n/%）

3 讨论

目前认为心肌损伤所造成的心肌能量代谢异常以及能量利用障碍是导致心衰的共同通路[3]。因此，《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》强调，针对失代偿期的急性心衰的治疗首要目标是稳定血流动力学状况，预防心肌损伤的进行性发展，并逆转心室重构，在控制病情的基础上最大限度的预防右侧心脏受累而导致发生全心衰竭。而在ALVF患者心肌损伤的干预途径上，以脑利钠肽（BNP）为代表的神经体液可通过利钠、舒张血管、保护血管内皮细胞功能等机制而发挥保护心肌的作用，因此，补充BNP水平成为ALVF临床治疗体系的重要组成部分[4]。重组脑利钠肽是凭借重组DNA技术合成的外源性脑利钠肽，与内源脑利钠肽具有相同的氨基酸序列、空间结构，且具有相同的生物活性。《2018年中国心力衰竭诊断与治疗指南》推荐，将重组脑利钠肽应用于急性心衰的治疗中[5]。本研究中，在常规治疗的基础上，CG患者联合硝普钠治疗，CG+NT组患者联合重组脑利钠肽治疗，研究结果显示：

治疗后，CG+NT组患者血清NT-proBNP、cTnⅠ、H-FABP均低于CG组（P＜0.05），即通过重组脑利钠肽的联合应用可有效减轻患者心肌损伤程度。硝普钠为强效速效的血管扩张药，在ALVF的治疗中可通过扩张血管而起到加强心脏负荷的作用，从而改善心肌损伤[6]。而重组脑利钠肽作为新活素，除具备扩张血管的作用外，还具有利尿排钠作用，可有效减少血容量和回心血量，减轻心脏负荷和心脏做功，进一步改善心肌损伤[7]。同时，随着ALVF病情的进展，多种内源性神经内分泌系统和细胞因子被激活是加重心肌损伤的重要因素。而重组脑利钠肽具有拮抗RAAS系统的作用，促进患者动脉压、组织灌注和细胞外容量呈动态平衡状态，有效预防心肌损伤的加重[8]。因此，在重组脑利钠肽的应用可有效预防患者心肌损伤加重而导致预后不良。

同时，心肌纤维化是造成心室重构的主要病理变化，同时也是心功能损伤的主要病理特征。本研究中，治疗后，CG+NT组患者血清TGF-β1、CTGF均低于CG组（P＜0.05），即通过重组脑利钠肽的联合应用可有效提高抗心肌纤维化效果，预防患者心室重构。目前，国内外已有诸多文献报道证实，重组脑利钠肽具有抑制心室重构的作用，与传统的硝酸酯类药物相比，且能够有效抑制心肌的炎性反应，可有效抑制神经激素因子，从而发挥抗心室重塑的作用[9]。

在临床整体疗效上，CG+NT组患者临床总有效率为87.5%，高于CG组的75%（P＜0.05）。且随访期间，CG+NT组患者远期不良心血管事件的发生率为7.5%，低于CG组的20%（P＜0.05）。即通过重组脑利钠肽的联合应用可通过其广泛的药理学机制促进ALVF患者整体疗效的提高，且利于预防远期不良心血管事件，改善患者远期预后。

综上，在常规治疗的基础上联合应用重组脑利钠肽可有效减轻ALVF患者心肌损伤程度，并可通过预防心肌纤维化的进展而抑制心室重构，进而提高患者整体疗效，改善远期预后，值得临床推广应用。