张 莹

（郑州市骨科医院手术室 郑州 450000）

髋部骨折在骨科较为常见，多发生于老年群体，骨折后长期卧床状态可导致多个系统组织器官疾病发生，降低患者生活质量。手术一直是临床治疗髋部骨折的有效手段，可快速改善症状，但术后谵妄（POD）发生率较高，导致老年患者围术期病死率增加[1]。POD指麻醉术后出现的一种急性精神紊乱综合征，以思维、意识、认知、记忆及睡眠等功能紊乱为主要特征。研究发现，POD一旦发生可能增加术后并发症如肺部感染等发生风险，且可增加引流管拔出、坠床等意外，进而延长患者住院时间[2-4]。由此，采取有效、安全护理措施，对老年髋部骨折手术患者开展干预，对减少POD情况，促进患者预后改善，意义重大。术中预防性护理指手术过程中给予预防POD护理措施，以达到预防POD发生目的[5]。中医疼痛护理指给予中医外治法、内治法等多种方法，以减轻术后疼痛，达到预防POD目的[6]。但尚未有两种方法联合护理的报道。本次选取78例髋部骨折老年患者，研究术中预防性护理联合中医疼痛护理预防老年髋部骨折POD的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2020年1月-2022年1月收治的78例髋部骨折老年患者，纳入标准：（1）均符合《实用骨科学》诊断标准，经MRI、CT等检查确诊；（2）年龄＞60岁；（3）择期行全麻下内固定或人工髋关节置换术；（4）美国麻醉医师协会（ASA）I级-III级；（5）患者知情同意；（6）患者病历等资料完整。排除标准：（1）术前即合并谵妄或诊断为痴呆者；（2）合并急性脑出血意外者；（3）合并精神系统疾病者；（4）合并重度抑郁者；（5）合并病理性骨折者；（6）术前合并认知功能障碍者。按随机数字表法分组，对照组（39例）男、女分别为20例、19例，年龄62岁-81岁，平均（70.69±2.17）岁。试验组（39例）男、女分别为18例、21例，年龄61岁-83岁，平均（70.72±2.21）岁。两组资料比较，P＞0.05。

1.2 方法

对照组行常规护理，包括术前讲解手术方法、流程等，介绍疾病知识，强调注意事项，开展心理疏导，指导患者饮食、用药，术中密切配合手术操作，术后适当给予镇痛药物干预，若发生谵妄立即给予对症治疗等。

试验组在对照组基础上行术中预防性护理联合中医疼痛护理：（1）术中预防性护理：术中以患者贫血情况遵医嘱给予新鲜血浆或红细胞输注，维持血红蛋白＞80g/L；对预计术中出血较多者给予输血治疗，术后尽早复查血常规，以检查结果为依据判断是否需输血；术中密切监测生命体征，加强保暖，仅暴露术区；注意控制液体温度，术前将液体放置于恒温箱进行保温，动态监测体温变化情况，一旦体温＜36℃，给予主动加温，采用充气保温毯；对术中输注液体进行加温，合理控制输液量，补液速度为20mL/min-40mL/min，避免过多输液加重心肺负担。（2）中医疼痛护理：①中医情志护理：强调情志与POD之间的关系，鼓励患者陈述内心想法及主观感受，对正当想法、积极感受给予肯定、鼓励及支持，对不正当想法及消极感受及时纠正。②腕踝针：腕踝针于麻醉解除后开展，取患侧下4区、下5区为腕踝针治疗区域；对局部皮肤进行消毒处理，采用一次性无菌针灸针，刺入皮下浅层，询问患者感受，若未产生酸、胀、麻、痛等不适感，且感觉针下松软，将针体往真皮下推进，将针身露出2mm并采用医用胶带固定；留针时间为30min，每日1次，连续干预7d。③耳穴压豆：取1组-2组耳穴进行探查，找出阳性反应点后明确主辅穴位，取神门穴、交感穴、皮质下穴及髋穴，常规消毒后采用王不留行耳穴贴紧贴穴位，按揉1min-2min，以感到酸麻胀痛热为宜，每日按压3次-5次，每1d-3d更换1次，连续干预7d。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态

参照焦虑自评量表（SAS）/抑郁自评量表（SDS）于护理前后开展评估，总分100分，评分与焦虑/抑郁程度成正比。

1.3.2 疼痛程度

参照视觉模拟评分法（VAS）于术前1d、术后1d、术后3d及术后5d开展评估，总分10分，评分与疼痛程度成正比。

1.3.3 术后谵妄

术后12h记录术后谵妄发生情况，采用意识状态诊断量表（CAM）评估意识状态，评分≥1分即判定为术后谵妄。

1.3.4

护理前后参照简明健康问卷（SF-36）开展评估，包括社会功能（100分）、躯体疼痛（100分）、生理功能（100分）、活力（100分）、总体健康（100分）、生理职能（100分）、情感职能（100分）及精神健康（100分）8个维度，评分与生活质量成正比。

1.4 统计学分析

数据经SPSS23.0软件分析，计量资料（符合正态分布）用（±s）表示（t检验），计数资料用%表示（χ2检验）。P＜0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理状态评分对比

试验组护理后SAS评分、SDS评分低于对照组（P＜0.05），见图1。

图1 心理状态

2.2 两组疼痛程度评分对比

试验组术后1d、术后3d及术后5dVAS评分低于对照组（P＜0.05），见图2。

图2 疼痛程度

2.3 两组术后谵妄情况及持续时间对比

试验组5.13%（2/39）术后谵妄发生率低于对照组25.64%（10/39）（P＜0.05），见图3。

图3 术后谵妄情况及持续时间

2.4 两组生活质量评分对比

试验组护理后SF-36各项评分高于对照组（P＜0.05）， 见表1。

表1 两组生活质量评分比较（±s，分)

表1 两组生活质量评分比较（±s，分)

组别 例数 躯体疼痛 生理职能 社会功能 生理功能护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组 39 75.19±3.18 83.29±3.47 73.26±2.46 82.95±3.06 75.22±5.95 85.59±4.19 73.26±1.16 82.16±2.07试验组 39 75.21±3.27 89.85±4.18 73.41±2.74 88.68±3.47 75.64±5.72 92.51±4.58 73.14±1.09 89.08±2.41 t 0.027 7.540 0.254 7.734 0.317 6.961 0.470 13.602 P 0.978 0.000 0.799 0.000 0.751 0.000 0.639 0.000组别 例数 总体健康 活力 情感职能 精神健康护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组 39 72.19±3.31 83.19±4.45 70.23±3.26 80.66±3.62 72.19±3.07 81.26±3.21 75.59±4.19 84.28±2.09试验组 39 72.74±3.87 91.26±4.88 70.35±3.18 89.65±3.16 72.22±3.09 90.55±3.74 75.69±4.65 91.68±2.17 t 0.674 7.630 0.164 11.683 0.043 11.771 0.099 15.338 P 0.501 0.000 0.869 0.000 0.965 0.000 0.920 0.000

3 讨论

临床多采用手术方案治疗髋部骨折，可快速改善患者症状如疼痛、肿胀等，但手术操作难以避免损伤机体，POD发生风险较高，不仅可影响术后恢复，还可能增加并发症如肺部感染、深静脉血栓及压力性损伤等发生风险，进而提高病死率[7]。POD属于急性脑综合征的一种，以注意力不集中、睡眠紊乱、精神活动障碍及认知功能减退等为主要表现，发病机制复杂，普遍认为与生理、心理、环境及病理等多种因素有关。既往研究发现促进POD发生的高危因素，包括年龄、低氧血症、并存疾病及术后疼痛等[8-9]。由此，需采取有效、安全、可靠护理措施，以尽可能避免或减少谵妄诱因，达到预防PDO发生目的。

本研究中老年髋部骨折应用术中预防性护理联合中医疼痛护理干预，结果显示，试验组护理后SAS评分、SDS评分低于对照组；试验组术后1d、术后3d及术后5dVAS评分低于对照组；试验组5.13%（2/39）术后谵妄发生率低于对照组25.64%（10/39）；试验组护理后SF-36各项评分高于对照组；提示术中预防性护理联合中医疼痛护理应用于老年髋部骨折手术患者，可降低POD发生率，促进心理状态改善，并提高生活质量。分析原因，术中预防性护理通过输注红细胞或新鲜血浆，维持血红蛋白＞80g/L，可有效预防低氧血症，以降低POD发生风险[10]。其次，术中加强保暖，并动态监测生命体征，合理控制补液速度，可减轻心肺负担，促进患者术后恢复，以减少POD情况[11]。中医学理论中，POD并未有明确病名，多被归纳于“颠狂症”范畴，认为疼痛是导致POD发生的重要因素，多给予中医外治法干预，以降低POD发生风险。中医疼痛护理中通过中医情志护理，可通过改善患者心理状态，以减轻情绪对疾病影响，进而预防POD[12]。其次，腕踝针是一种安全无痛、操作简便及疗效可靠的针刺方法，施针后无酸麻胀痛等不适感，且不会对患者正常活动产生影响，患者耐受度更高，而该种干预方法的镇痛原理在于针刺后可对机体镇痛系统产生激活效应，导致神经内分泌变化，对镇痛物质分泌产生促进作用，如内源性阿片样物质等，以产生良好镇痛效应，以减轻患者术后疼痛度，有利于生活质量提高。中医认为，耳穴为耳部反应点、刺激点，昂机体发生疼痛时耳廓局部可产生结节、压痛等，耳穴压豆干预可发挥出改善局部血液循环、疏通气血之功效，不仅具有镇静、催眠效果，还可有效镇痛，以减轻术后疼痛度，有利于提高患者生活质量，并减少POD情况。

综上所述，老年髋部骨折手术患者应用术中预防性护理联合中医疼痛护理，可促进心理状态改善，提高生活质量，并降低POD发生率。