王立群 郑志荣 耿荣华

(航空总医院 北京 100012)

研究表明，急性重症肝炎、肝硬化、肝癌患者血清胆碱酯酶活性降低，其下降程度与肝细胞损害程度相平行，持续下降提示预后不良[1-2]。但尚未见临床常见多种急慢性病和肿瘤大样本、自身对照的死亡病例血清胆碱酯酶研究相关报导[3-6]。本文分析884例死亡病例血清胆碱酯酶及肝功能变化，旨在探讨该酶活性下降对临床预后判断价值及以期改善预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全部病例来自本院2015年12月～2020年12月期间住院病人110541例，死亡1099例，病死率0.9%。均经临床、影像及实验室确诊。肿瘤病例均经病理学证实。有多种疾病时选第一诊断。资料完整874例，其中男性473例(54.1%)，女性401例(45.9%)。年龄2.5～100岁，50～80岁年龄组占61.3%。

1.2 观察指标及方法

于清晨经肘静脉采集患者空腹血5mL，30min内分离血清(4000r/min，离心3min)。检测仪器为日立7600全自动生化分析仪。胆碱酯酶试剂盒由迈克生物科技股份有限公司提供，肝肾功能等试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，摘记患者死亡前3周内(2%两周内)血清胆碱酯酶及肝功能变化数值。

1.3 统计分析

采用spss 17.0版统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料采用卡方分析，P <0.05为差异显著，具有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡病例病因分析

死亡病因占比：肿瘤43.6%，非肿瘤56.4% ，其中心脑血管病27.8%，呼吸系统疾病17.7%，与诸多文献报告相一致。非肿瘤死亡489例，按病例数排列呼吸系统疾病157例(慢阻肺感染138例，重症肺炎19例)；神经系统疾病146例(脑梗死93例，脑出血53例)；循环系统疾病100例(冠心病98例，心肌病与风心病各1例)；脑外伤26例；消化系统疾病15例(上消化道出血10例，消化道穿孔3例，肠梗阻2例)；严重感染14例(颅脑12例，纵膈2例)；泌尿生殖系统疾病13例(肾功能衰竭3例，尿毒症10例)；有机磷中毒1例；肝胆胰疾病17例(肝硬化7例，胆囊炎及胰腺炎各5例)。

肿瘤死亡385例，肺癌105例；消化道系统98例(食管胃癌56例，肠道肿瘤42例)；泌尿生殖系统49例(肾癌13例，膀胱癌、前列腺癌各7例)，子宫癌11例(卵巢及输卵管癌11例)；血液骨髓系统29例(白血病10例；淋巴瘤11例，骨髓瘤8例),颅脑28例(脑瘤23例，鼻咽癌、上腭癌5例)；乳腺癌13例；肝胆胰63例 (肝癌及胰腺癌各25例，胆囊癌13例)。

2.2 胆碱酯酶改变

全部死亡病例胆碱酯酶均明显下降(P<0.05)，乳腺癌尤明显(P<0.001)，下降幅度10.1%～94.7%，平均33.5%。胆碱酯酶升高46例，占5.2%，其中肿瘤22例，心脑血管疾病15例，呼吸系统疾病6例，泌尿生殖系统疾病2例，感染1例，肝脏疾病无1例升高。

2.3 肝功能改变

全部死亡病例除食管胃肿瘤、血液骨髓瘤、外伤及泌尿生殖系统疾病肝功能变化不明显外(P>0.05)，余均差异显著(P<0.05)。80例肝病无1例肝功能正常，其余794例死亡病例中，192例肝功能正常，占24.1%，其中肿瘤97例，呼吸系统疾病43例，心脑血管病34例，消化道疾病6例，感染3例，泌尿生殖疾病3例，外伤4例。研究表明，肝脏疾病包括肿瘤与非肿瘤疾病，其胆碱酯酶活性与肝功能均明显下降，故单独统计作为对照。

表1 非肿瘤死亡患者胆碱酯酶、肝功能测值比较(x-±s)

BP <0.05；cP =0.056；dP =0.065

表2 肿瘤死亡患者胆碱酯酶、肝功能测值比较(x-±s)

aP <0.001；bP <0.05；cP =0.054；dP =0.0583讨论

胆碱酯酶是一类糖蛋白，临床上通常测定的是假性胆碱酯酶，又称血清胆碱酯酶(SCHE)，存在于血清、肝脏和腺体中。主要由肝细胞产生，它是肝脏合成功能的灵敏指标。凡能引起肝脏合成功能下降的疾病，SCHE活力均可降低，其下降幅度与功能呈正相关[7]。肿瘤晚期多有肝功能合成障碍，肝功能损害明显，SCHE降低[8]，肝功能受损达76.2%，肝功能受损可能是大部分病例SCHE下降的主要机制。SCHE除与有机磷中毒和肝功能异常有关外，还与许多系统疾病相关联。王超英研究指出，在肾病时，滤膜屏障遭受损害，故SCHE大量排出，尿胆碱酯酶显著高于正常，SCHE下降[9]，本组13例肾衰患者可能与此相关。有研究显示，当细菌感染时，SCHE下降可能与“胆碱能抗炎通路”有关。胆碱能抗炎通路能反馈性监测、调整炎性反应，通过迷走神经刺激而释放更多的乙酰胆碱，作用于巨噬细胞等炎性细胞表面的烟碱型受体，抑制炎性细胞因子释放，避免过度炎症反应，从而产生代偿性抗炎作用。SCHE下降可能是机体为代偿抗炎反应而主动下调胆碱酯酶活性的结果。乙酰胆碱释放增多伴随着胆碱酯酶合成减少[10]。正常情况下机体的乙酰胆碱与胆碱酯酶处于动态平衡状态，当发生细菌性炎症时，受到强烈刺激后释放过量的乙酰胆碱，从而抑制胆碱酯酶活力，各种细菌毒素的释放及内源性与外源性炎性介质的产生对SCHE有灭活作用。死亡病人晚期常合并感染，且肿瘤本身作为外源性介质对胆碱酯酶有灭活作用。在急性白血病时，由于白细胞的恶性增值及对各脏器的浸润可导致血清中胆碱酯酶活性的变化。上述因素可能是肝功能正常而胆碱酯酶下降的主要原因。有研究指出，胆碱酯酶增高见于神经系统疾病、甲亢、糖尿病、高血压、哮喘、肾衰，而本组胆碱酯酶升高46例，主要为肿瘤22例，心脑血管疾病15例，慢阻肺6例，感染1例，13例肾衰仅2例升高，且颅脑外伤患者26例中无1例升高，多与此不符，其机制需进一步探讨。研究发现，即使临近死亡病例，随着病情稳定或经治疗好转，胆碱酯酶可复又上升，提示控制感染，保护肝肾功能可以改善预后。但随着病情加重而下降，持续进行性降低，特别是下降幅度大于30%，提示预后不良。因此，血清胆碱酯酶测定可作为临床病情监测与判断预后的一种指标，值得推广应用与进一步研究。提示防控感染，维护肝肾功能等措施可以改善预后。

(本文承蒙航空总医院王成轾主任医师和高华英主任指教，特此致谢)