刘卫国 古军 丁六一

（河南省武陟县人民医院神经外科，河南 焦作 454950）

高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血[1]。本病起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，壳核、基底节区出血是最常见的HICH 的部位，多损及内囊，患者表现为突然剧烈头痛，多伴有躁动、嗜睡或昏迷，严重时可能会出现呼吸性障碍的症状，甚至导致呼吸衰竭的发生[2]。目前临床针对HICH 治疗根据出血量多少来定，出血较少的，可以采取内科保守治疗；血肿较大时，需及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，才能解除脑受压，促进恢复，但开颅手术术后存在一些并发症，且创伤较大。随着内镜微创技术的发展，神经内镜下微创手术治疗脑出血得到广泛应用，其具有更好的操作视野，不仅能达到清除深部结构与血肿死角的目的，同时能快速止血，且创伤性小、术后恢复快[3]。因此，本文旨在分析对比神经内镜下手术、开颅血肿清除治疗HICH 的效果，探讨神经内镜下手术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月至2021 年11 月本院收治的95 例HICH 患者作为研究对象。纳入标准：符合HICH 相关诊断标准[4]；手术耐受性较好者；临床相关资料完整；患者了解并自愿同意参加本研究，且签订知情同意书。排除标准：有严重造血系统疾病和传染病者；合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症者；存在认知功能障碍和心理问题者。所有患者根据治疗方法不同分为对照组（n=46）和观察组（n=49）。其中对照组女21 例，男25 例；年龄46～68 岁，平均年龄61.55±3.23 岁。观察组女22 例，男27 例；年龄47～69 岁，平均年龄61.79±2.97 岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医学伦理委员会同意批准。

1.2 方法

两组均在术前进行常规治疗，包括营养支持、常规脱水、保持血压、血糖平稳和积极预防并发症。对照组采取传统开颅血肿清除术治疗。具体方法为：常规消毒，铺巾，备皮，实施气管插管，全麻，接入监护仪，并给予呼吸支持，动态观察患者生命体征参数。开颅按照CT 检查定位切口部位，在患者的耳上颞骨处作相应马蹄形切口，充分显露视野，术后自然形成外减压；切开皮层采用颞中回前中部入路，深入5 cm 达血肿腔。术中注意避免损伤侧裂血管，彻底清除血肿后，仍有活动性出血者，在手术显微镜下止血，只夹闭出血的分支血管，以保证其主干不受损伤，检查止血是否彻底，关颅与缝合。术后，根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压治疗。

观察组采取神经内镜下微创手术治疗。具体方法为：全麻后连接心电监测仪，按照患者的影像学图像自距颅内血肿较近的骨板选取合适的钻孔位置，以便于确保脑功能区的安全性。以选取的预钻孔处作为中心点进行切口，切口长度约6 cm，并用颅骨钻给予钻孔，孔径约为1 cm，铣刀扩大骨窗致直径约2 cm，从孔向内切开患者的颅内硬膜组织并用电极切开患者的脑组织，刺入机体颅内血肿部位并取出内芯，经神经内镜（德国STORZ MEDICAL）引导下从该套管进入进行手术操作，去除颅内血肿并充分止血，覆盖纱布并留置引流管，取出套管最后缝合止血。术后，根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

疗效评价标准[4]：显效为血肿彻底清除，脑出血症状消失或明显改善，生命体征在正常范围；有效为血肿有少许残留但可自性吸收，脑出血症状明显改善，生命体征保持在临界范围；无效为残留大量血肿或再出血需要再次手术，脑出血症状没有明显改善，生命体征不正常（包括死亡）。总有效率=（显效+有效）例数÷总例数×100%。

1.3.2 神经功能缺损程度

采用神经功能缺损评分量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）对患者神经功能缺损程度进行评价[5]，共15 项，总分为各项相加之和。分数越高则患者神经功能缺损程度越严重。

1.3.3 日常生活活动能力

采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）对患者日常生活活动能力进行评估[6]。总分范围采取百分制，分值越高则日常生活活动能力越强。

1.3.4 血肿清除率

分析两组的血肿清除情况，根据术前血肿量、术后血肿量计算血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）÷术前血肿量×100%。

1.3.5 并发症发生率

包括脑积水、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 27.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（X± SD）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经内镜下微创手术治疗提高临床疗效

观察组显效34 例，有效13 例，无效2 例，总有效率为95.92%；对照组显效21 例，有效14例，无效11 例，总有效率为76.09%。观察组治疗后临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 神经内镜下微创手术治疗改善神经功能缺损程度

治疗后，两组NIHSS 评分明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 神经内镜下微创手术治疗提高日常生活活动能力、血肿清除率

治疗后，观察组血肿清除率明显高于对照组（P＜0.05）；两组ADL 评分明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 神经内镜下微创手术治疗减少并发症

治疗后，观察组的并发症发生率为92.06%，对照组为69.77%，观察组的并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组神经功能缺损程度比较（±SD）

表1 两组神经功能缺损程度比较（±SD）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05。

组别 例 NIHSS(分)治疗前 治疗后对照组 46 18.49±2.03 6.18±1.12b观察组 49 19.16±2.24 4.21±1.43ab

表2 两组日常生活活动能力比较（X± SD）

3 讨论

HICH 起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，为目前中老年人致死性疾病之一。部分患者预后不佳，且治疗难度较大；故治疗应以早期清除血肿、及时解除占位效应、降颅压和减轻神经元功能受压程度为基本原理，以防继发病理损伤[5]。

有研究报道，HICH 发生后会出现炎性反应和脑部局部血流病变等现象，分解吸收血肿时，血肿四周组织都可能引起继发性损伤[6]。传统开颅血肿清除术手术时间较长，术中脑组织过度牵拉，导致术后再出血、继发感染，严重影响疾病预后改善[7]。然而神经内镜微创术手术视野清楚，术中失血良好，不需牵拉脑组织和血管，充分减压。本次研究结果发现观察组治疗后临床总疗效明显高于对照组，且观察组治疗后NIHSS 评分低于对照组，该结论与上述研究结果观点一致，提示神经内镜下微创手术治疗HICH 患者可有效减少手术创伤，改善患者神经功能。另一方面，观察组治疗后ADL 评分明显高于对照组，血肿清除率高于对照组，且观察组治疗后并发症发生率明显低于对照组。该结果提示神经内镜下治疗HICH患者能有效提高血肿清除率，促进身体早日康复，提高日常生活活动能力，减少并发症的发生，改善疾病预后。综上所述，神经内镜下微创手术治疗HICH 患者相比开颅血肿清除术的临床疗效更明显，能有效减少手术创伤，提高清除血肿率，改善脑神经功能，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。