刘学艳 黄瑞英 万相斌

（河南省肿瘤医院普外科，河南 郑州 450000）

结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）是指发生于直肠或结肠的癌症。随着高脂肪、高蛋白、低纤维食物的摄入量不断增加，加上运动量减少等，CRC 每年都在以较快的速度增长。目前，临床上常采用肠外营养干预CRC 术后患者，可调节营养状态，但可能出现导管滑脱[1]。而肠内营养可调节CRC 术后患者的胃肠功能，缩短住院时间[2]。研究指出，液囊空肠导管可维持危重症患者胃肠道菌群均衡，提升其生存质量[3]。本研究旨在探讨液囊空肠导管在CRC 术后患者肠内营养中的应用价值及其对肠道功能恢复及白蛋白水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020 年4 月至2021 年11 月期间收治的97 例CRC 术后患者作为研究对象，依据营养方式不同分为常规组（n=48）和干预组（n=49）。其中常规组男28 例，女20 例；年龄38～71 岁，平均54.00±8.63 岁；结肠癌20 例，直肠癌28 例。干预组男30 例，女19 例；年龄40～68 岁，平均53.00±8.71 岁；结肠癌22 例，直肠癌27 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合《中国结直肠癌预防共识意见（2016 年,上海）》中CRC 的诊断标准[4]；经结肠镜检查、肿瘤标志物等检查确诊；患者与其家属均签署知情同意书。排除标准：其它恶性肿瘤，肝肾功能不全，认知功能异常。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：20200409）。

1.2 方法

常规组采用肠外营养。首先向患者和家属讲解置管的目的、方法及注意相关事项等，再经锁骨下行中心静脉置管。术后第1 d 开始肠外营养，通过中心静脉导管输注营养液，根据患者实际恢复状态调整剂量，术后7 d 达到全部热量85～105 kJ·（kg·d）-1，总液体入量50 mL·（kg·d）-1，糖与脂肪热量比为1：1；并适当补充维生素、水电解质、微量元素等，葡萄糖、脂肪乳等添至三升袋中，待配置好后即刻应用，放置时间不超过24 h。

干预组采取联合液囊空肠导管行肠内营养。首先向患者解释液囊空肠导管的方法、目的、注意事项等，再依据患者实际状态，引导患者取右侧卧或半坐卧位，将消毒液状石蜡涂于胃管前端，顺着清洁的一侧鼻孔，先向上平行，后向后下，缓慢插入，当插至咽喉时，引导患者做吞咽动作，然后推胃管至预定长度50 cm 左右。待将插管插至胃内区域后，注入液囊开口端2～3 mL 生理盐水，自胃管前端的槽内弹出空肠导管的液囊，组合为一体的双管，弹成游离的胃管与空肠导管，插入空肠导管25 cm 左右，借助液囊的体积和重力，随着胃蠕动约0.5 h，空肠导管前端自动抵至空肠上端。固定导管，导管入鼻孔处作一标记，检查有无脱出以及移位；若因恶心、呕吐引起空肠管移至胃内，抬高床头至45°，检查液囊内的液体量，观察其是否有2～3 mL；于连续输注4～6 h、以及每次输注前后，用25 mL 左右的温开水冲洗管道；若管道堵塞，以10 mL 温开水反复冲洗，若无效，拔出后对其重新置管；于拔管前引导患者口服40 mL 左右液状石蜡，以免损伤消化道黏膜。术后第1 d，滴入250 mL 5%葡萄糖氯化钠注射液，若无明显不适，术后第2 d 进行肠内营养；将肠内营养液温度调整至38～40 ℃，浓度由稀至稠，应用输液泵控制营养液的滴速，速度为25～50 mL·h-1，并调整用量，由250～500 mL·d-1逐渐增加至1000～1500 mL·d-1，以患者能耐受为宜；在进行营养液配置时遵循无菌操作，且现配现用，临床上暂时应用不到的液体在4℃ 条件下保存，24 h 内输完，输注用具更换1次·d-1；待术后5～8 d 肠道功能恢复，无腹胀、恶心等症状，拔除胃管和空肠导管。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道功能恢复

患者肠道功能恢复水平以术后肛门排气、排便时间、术后住院天数来评估。

1.3.2 白蛋白水平

比较两组干预1、3、7 d 末白蛋白水平。抽取患者空腹肘静脉血3 mL，置入加入肝素的试管中，3000 rom 离心9 min，取上清液，采用BK-280 型全自动生化分析仪（济南程腾生物技术有限公司）测定血浆白蛋白水平。

1.3.3 免疫状态

比较两组术前1 d、干预7 d 末免疫状态。于患者清晨空腹状态下，抽取其2 mL 肘静脉血，2700 rpm 离心11 min 后，分离血清标本后应用酶联免疫吸附试剂盒（武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司）测定免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平。

1.3.4 并发症发生情况

比较两组并发症发生情况。包括肠源性感染、肠屏障功能减退、脓毒症、肺部感染、食物反流、导管滑脱等。

1.4 统计学方法

参照SPSS26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道功能恢复

干预组术后肛门排气时间、术后肛门排便时间、术后住院天数水平均明显低于常规组（P＜0.05），见表1。

2.2 白蛋白水平

两组干预1 d 末血浆白蛋白水平无明显差异（P＞0.05）。干预组干预3、7 d 末血浆白蛋白水平高于常规组（P＜0.05），见表2。

2.3 免疫状态

两组干预7 d 末IgA、IgG、IgM 水平较术前1 d 升高，干预组明显高于常规组（ P＜0.05 ），见表3。

2.4 并发症发生情况

常规组肠源性感染2 例，肠屏障功能减退1例，脓毒症1 例，并发症发生率为8.33%（4/48）；干预组肺部感染1 例，食物反流1 例，并发症发生率为4.08%（2/49）。干预组并发症发生率与常规组相比无明显差异（χ2=0.2003，P=0.6545）。

表1 肠道功能恢复（±SD）

表1 肠道功能恢复（±SD）

注：与常规组相比，*P＜0.05。

组别 例 术后肛门排气时间(h) 术后肛门排便时间(h) 术后住院天数(d)常规组 48 78.60±8.72 94.80±8.23 18.00±1.06干预组 49 62.30±5.35* 67.50±5.28* 13.00±0.85*

表2 白蛋白水平（±SD）

表2 白蛋白水平（±SD）

注：与常规组相比，*P＜0.05。

组别 例 白蛋白(g·L-1)干预1 d 末 干预3 d 末 干预7 d 末常规组 48 28.57±4.36 29.93±5.81 32.41±5.83干预组 49 29.43±5.12 32.64±6.37* 36.57±6.38*

表3 免疫状态（±SD）

表3 免疫状态（±SD）

注：与术前1d 比，*P＜0.05；与常规组相比，*P＜0.05。

组别 例 IgA(mg·L-1) IgG(mg·L-1) IgM(mg·L-1)术前1 d 干预7 d 末 术前1 d 干预7 d 末 术前1 d 干预7 d 末常规组 48 2.16±0.31 2.65±0.44△ 9.85±1.54 10.72±1.68△ 1.13±0.24 1.45±0.27△干预组 49 2.13±0.33 2.96±0.57△* 9.91±1.51 12.31±1.79△* 1.11±0.28 1.68±0.35△*

3 讨论

对重症患者应用液囊空肠置管，进行营养支持，可降低感染风险，改善预后效果[5]。外科手术后，患者一段时间内机体处于未排气排便的状态，采用肠外营养的方式可避免胃肠道不耐受，但较长时间的肠外营养可致使肠黏膜灌注减少，导致肠黏膜萎缩，肠黏膜的免疫屏障功能降低，患者肠道功能的恢复效果有限[6]。而液囊空肠导管具有柔软圆滑且较细的特点，对鼻腔以及咽喉区域的刺激程度较低，患者易耐受，且圆滑的管道末端可避免对胃肠道黏膜的损伤，延长留置时间，利于肠内营养更为顺利地进行，可快速建立符合生理的营养通道，促使肠道激素释放，避免肠黏膜萎缩的发生，刺激肠蠕动，促进肠道功能的尽早恢复[7]。本研究结果显示干预组术后肛门排气时间、术后肛门排便时间、术后住院天数水平低于常规组，表明液囊空肠导管行肠内营养可改善肠道功能恢复水平。

本次研究显示干预组干预3、7 d 末血浆白蛋白水平高于常规组，表明液囊空肠导管行肠内营养可调节白蛋白水平。肠外营养通过静脉途径可满足患者一定程度的营养需求，但若肠外营养时间长，可能引起肠黏膜萎缩，使白蛋白水平调节效果一般[8]。液囊空肠导管前端具有多个侧孔，可降低管道堵塞的风险，使其更适用于肠内营养的需求，增加肠道的血流，有效保护肠黏膜，推动胃肠激素的分泌进程，改善肠道屏障功能，确保结构的完整，利于正常肠道细菌生态的维持；且营养液经空肠管滴入，在不需胃消化状态下直接由空肠吸收，减轻胃部负担，促进肠道对营养物质吸收，改善机体营养状态，调节白蛋白水平[9]。

本研究发现干预组并发症发生率低于常规组，无差异；两组干预7 d 末IgA、IgG、IgM 水平较术前1 d 升高，干预组高于常规组，表明两种方案对CRC 术后患者均有较高安全性，且液囊空肠导管行肠内营养可调节免疫状态。常规肠外营养便于输注，减轻护理干预强度，利于机体营养状况的改善，增强自身免疫能力，但全肠外营养可引起肠黏膜萎缩，破坏肠道菌群，致使肠屏障功能减退，可能造成肠源性感染；肠道内的某些毒素可能影响机体凝血功能，且机体营养状态不佳，易增加脓毒症风险[10]。而应用液囊空肠导管行肠内营养，液囊充盈呈现为顺向椭圆形的状态，使得由远端推进通过幽门而置入空肠的过程更为顺利，利于营养管的建立，推迟经口进食时间，避免胃排空延迟的发生，减轻胃内压力，一方面降低因胃内容物反流入食管所引起的误吸风险，避免因误吸至气管造成的肺部感染，另一方面利于肠道吸收营养物质，满足机体营养需求，增强机体防御功能，进而调节免疫状态；且该导管较细，可对食管下括约肌的扩张开放作用进行抑制，减少胃内容物反流；加之该导管柔软圆滑，促使患者较易耐受，且液囊的充盈亦可增强导管固定的稳定性，避免导管滑脱[11]。

综上所述，液囊空肠导管对CRC 术后患者行肠内营养干预，可改善其白蛋白水平，调节肠道功能恢复，改善免疫状态，安全性较高，疗效优于肠外营养干预，值得在临床推广应用。