孙迎杰 马晓磊 崔永刚

（1. 郑州卷烟厂康复医院康复医学科，河南 郑州 450000；2. 河南省人民医院康复医学科，河南 郑州450000；3. 郑州大学第二附属医院康复医学科，河南 郑州 450000）

中风病为常见脑血管疾病，具有发病迅速、致残率高、致死率高等特点，严重威胁患者生命[1]。据统计，30%～78%的中风病患者伴随吞咽功能异常，可影响患者营养摄入，未及时有效治疗，易引起电解质紊乱，增加肺部感染风险，增加致死、致残风险[2]。临床尚缺乏有效药物，仍以康复训练为主。口肌生物反馈训练是现阶段较为常用的康复手段，能增强口肌力量，恢复吞咽反射，进而改善吞咽功能。而经颅直流电刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）是神经治疗方法，能调节神经兴奋性，应用于吞咽功能障碍，能改善神经功能，可增强细胞敏感性，进而恢复吞咽功能[3]。本研究选取86 例中风后吞咽功能障碍患者，旨在分析口肌生物反馈训练联合tDCS 的应用效果及优势，以期为治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月～2021 年2 月我院神经科收治的86 例中风后吞咽障碍患者作为研究对象，根据就诊序号采用随机数字表法分为对照组和观察组，各43 例。对照组男21 例，女22 例；年龄42～74 岁，平均年龄57.83±6.84 岁；病程6～25 d，平均病程15.76±3.75 d；体质量指数（Body mass index，BMI）18～25 kg·m-2，平均BMI 21.82±1.38 kg·m-2；中风类型：脑缺血28 例，脑出血15 例。观察组男19 例，女24 例，年龄43～75 岁，平均年龄59.18±7.15 岁；病程7～26 d，平均病程16.37±3.82 d；BMI 19～26 kg·m-2，平均BMI 22.18±1.19 kg·m-2；中风类型：脑缺血26 例，脑出血17 例。

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经由伦理委员会审核批准。

纳入标准：经影像MRI 或颅脑CT 检测符合2019 版《中国各类主要脑血管病诊断要点》中中风病标准[4]；吞咽功能障碍经洼田饮水试验及才藤氏吞咽障碍7 级评估法确诊；无其他精神系统疾病者；初次中风患者；年龄42～75 岁；患者或家属签署同意书。排除标准：严重脏器功能异常患者；磁电刺激禁忌症患者；颅脑损伤患者；确诊肿瘤患者；中风前吞咽功能异常患者；既往手术史影响研究结果的患者。

1.2 治疗方法

对照组采用基础西药治疗联合口肌生物反馈训练。患者睡前口服瑞舒伐他汀钙（规格：20 mg，浙江海正药业公司，国药准字：H20143284）10 mg、阿司匹林肠溶片（规格：0.5 g，河南大新药业公司，国药准字：H41023181）100 mg。口肌生物反馈训练具体内容：①患者取卧位或坐位，讲解训练方法及目的；②评估患者唇肌力、舌肌力，根据评估结果制定训练方案；③唇肌训练：将舌泡置于牙齿和嘴唇间，以嘴唇和牙齿发力挤压舌泡；舌肌训练：舌泡置于舌面，舌尖用力，顶向上颚方，作周期性训练。④面部训练：舌泡由唇肌训练点向内移动（2 cm），以面颊挤压舌泡；耐力训练：压力达到预设值持续一段时间；10 次·组-1，3 组·d-1。观察组在对照组的基础上联合使用经颅脑电刺激。经颅脑电刺激采用高精度经颅直流电刺激仪（南京百邦医疗器械有限公司，型号：1300A），参数电极片直径5 cm，电流强度1.5 mA；电极片刺激部位：阳极：健侧咽部运动皮质区，阴极：对侧肩膀上；20 min·次-1，1 次·d-1。两组均持续治疗3 m。

1.3 观察指标：

1.3.1 临床效果

显效：饮水评分＞2 分，吞咽功能基本或完全恢复，饮食无异常；有效：饮水评分1～2 分；吞咽功能较治疗前改善，进食轻微受限；无效：未达上述标准[5]。有效例数、显效例数计入总有效率。

1.3.2 神经营养指标水平

采集治疗前后两组静脉血5 mL，3000rpm 离心10 min 后分离血清，以酶联免疫法测定血清神经生长因子（Nerve growth factor，NGF）、脑源性神经营养因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF），以生化分析仪（富士公司，NX500s 型）测定前白蛋白（Pre-albumin，PAB）水平。

1.3.3 吞咽功能

以改良曼恩吞咽能力评估量表（Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA 评分）评估吞咽功能，包含12 项，共100分，评分越低，表示吞咽能力越差.

1.3.4 吞咽障碍严重程度

以吞咽障碍的结局与严重度量表（Dysphagia outcome and severity scale，DOSS 评分）评估吞咽功能损害程度，分为7 个等级，计1～7 分，评分越高，表示损伤程度越低。

1.3.5 神经功能损伤程度

以美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）评估神经功能损伤程度，评分范围0～42 分，得分与神经功能损伤程度呈负相关。

1.3.6 生活质量

以吞咽功能特异性生活质量量表（Swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL

评分）评估生活质量，包含44 个条目，每个条目1～5 分，评分越低表示生活质量越差。1.4 统计学分析

数据以SPSS23.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

治疗后，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血清神经营养指标水平比较

治疗3m 后，两组血清BDNF、NGF、PAB 水平均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组MMASA 评分、DOSS 评分比较

治疗3m 后两组MMASA、DOSS 评分较治疗前上升，观察组高于对照组（P＜0.05）。表3。2.4 两组NIHSS、SWAL-QOL 评分

治疗3m 后两组NIHSS 评分较治疗前下降，观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗后两组SWALQOL 评分较治疗前上升，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表1 两组临床效果比较（例（%），n=43）

表2 两组血清神经营养指标水平比较（±SD，n=43）

表2 两组血清神经营养指标水平比较（±SD，n=43）

注：与治疗前比较，*P＜005；与对照组相比，#P＜0.05。

组别 BDNF(ng·mL-1) NGF(pg·mL-1) PAB(mg·L-1)治疗前 治疗3 m 后 治疗前 治疗3 m 后 治疗前 治疗3 m 后对照组 4.53±0.76 5.59±0.84* 41.59±4.52 54.66±5.62* 206.83±16.12 235.74±17.13*观察组 4.49±0.82 7.43±1.09*# 41.36±4.73 64.39±7.13*# 203.45±15.32 254.69±18.76*#

表3 两组MMASA 评分、DOSS 评分比较（X± SD，n=43）

表4 两组NIHSS、SWAL-QOL 评分比较（±SD，n=43）

表4 两组NIHSS、SWAL-QOL 评分比较（±SD，n=43）

注：与治疗前比较，*P＜005；与对照组相比，#P＜0.05。

组别 NIHSS 评分(分) SWAL-QOL 评分(分)治疗前 治疗3 m 后 治疗前 治疗3 m 后对照组 14.39±3.14 8.55±1.79* 86.37±11.86 136.89±17.32*观察组 15.17±2.75 5.26±1.54*# 85.36±12.37 187.56±18.67*#

3 讨论

吞咽障碍为中风患者常见并发症，以吞咽反射异常、肌群力量降低为临床表现。既往研究显示[6]，舌肌、唇肌作为吞咽过程第1 个环节，提高其活动能力，对改善吞咽功能尤为重要。口肌生物反馈训练作为口肌训练方法，能增强肌群力量，延长吞咽反射时间，避免咽部过度残留，降低括约肌压力，进而保护食管和气流通畅，同时可预防肌肉萎缩。还有研究显示，口肌生物反馈训练能增加肌肉数量，促使有力口腔形成，增强吞咽反射，利于中枢神经恢复，进而改善吞咽功能[7,8]。由于中风患者依从性较差，导致疗效欠佳，临床多采用结合其它治疗手段以提高疗效。

tDCS 为非侵入性治疗手段，通过微弱、恒定电流刺激目标区域调整大脑皮质活性；还能重塑突触，改善血流量加速机体代谢等，具有操作简单、无创、无痛、高安全性等特点，临床应用愈加广泛[9,10]。本研究显示，观察组总有效率较对照组高，治疗3m 后MMASA、DOSS 评分高于对照组，与袁少印等人研究一致[11]。可见tDCS 联合口肌生物反馈训练能提高治疗效果，促进吞咽功能恢复。究其原因可能与电流刺激健侧大脑皮层可激活皮质吞咽中枢有关。

咽作为一种固定运动序列，由脑干中枢、皮质中枢、外周传出中枢支配，其中皮层中枢在吞咽运动中发挥重要作用，可激活吞咽运动，向脑干发出指令，进而完成吞咽运动[12]。吞咽功能异常与患者中风后脑内神经元凋亡及神经功能损伤密切相关[13]。NGF 为广泛存在组织器官的神经生长因子，其水平高表达能促使神经元生长，修复损伤神经系统；BDNF 主要分布于中枢神经，能维持和促使神经元分化、增殖，且能防止神经元退行性病变。本研究显示，治疗3m 后观察组血清BDNF、NGF、PAB 水平高于对照组，NIHSS评分低于对照组，提示联合治疗能提高神经营养指标水平，减轻神经功能损伤有助于吞咽功能恢复，究其原因，tDCS 通过电流刺激能激活休眠神经元，联合口肌生物反馈训练增强干预效果，促进神经功能恢复，疏通吞咽神经信号传递通路，吞咽功能恢复，能增强患者摄取食物，补充营养，进而改善机体营情况。本研究还发现，联合治疗能改善患者生活质量。

综上可知，对中风后吞咽障碍患者采用tDCS联合口肌生物反馈训练治疗效果显著，能提高营养因子水平，促进吞咽功能恢复，改善生活质量，临床应用价值较高。