黄荣菊，王威威，张 月

0 引言

国际糖尿病协会第九版糖尿病地图集发布的全球DM流行状况显示，2019年糖尿病( Diabetes mellitus,DM)的患病率已经达到9.3%(4.63亿人)。中国成年人DM的患病率约为10.9%，预测2030年中国老年DM将达5 400万[1]。约50%DM患者一生中至少需行1次手术，中老年DM患者进行手术的概率高达75%[2]。

DM患者行外科手术后更易出现并发症。研究发现，接受相似的大手术，DM患者比非DM患者更易出现感染并发症，且住院率及死亡率更高[3]。一项回顾性分析纳入了12项DM患者行脊柱手术的大型研究，结果表明，DM患者不仅术后并发症发生率更高，且住院时间更长、住院期间死亡率更高，花费更多[4]。因此，为了减轻患者身心负担及社会经济负担，DM患者围术期良好的管理和治疗至关重要。目前对于围术期DM患者治疗方案并没有完全达成共识，不同国家和专家共识之间存在分歧[5-9]，本文旨在对行择期手术的DM患者术前血糖管理方法进行总结和探讨，为临床工作提供参考。

1 口服降糖药(Oral hypoglycemia agents，OHA)

DM是一种由于胰岛素(Insulin，INS)分泌缺陷或INS作用障碍所致的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病,主要有1型糖尿病(Type 1 Diabetes mellitus，T1DM)和2型糖尿病(Type 2 Diabetes mellitus，T2DM),其中T2DM占糖尿病总体的90%以上[10]。对于T2DM，OHA是不可缺少的降糖方式。英国和爱尔兰麻醉医师协会(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI)的指南建议[5]，对于短期内不能进食的患者，应采取个体化的治疗方法，采用不导致低血糖的药物，如二甲双胍。法国麻醉学会与重症医学学会和法国糖尿病研究学会联合声明也强调了在日间手术中坚持使用OHA，只在重大手术中停用的观点[11]。虽然我国2015版专家共识认为“围术期只有胰岛素能安全应用，术前应将原有降糖方案转为胰岛素治疗，并根据禁食情况调整餐后胰岛素”，但特别说明在不需要长期禁食的短小手术中可以使用OHA[12]。强调按照加速康复策略原则进行管理的患者并非必须将OHA过渡为INS[13-14]。常一航等[15]对接受结直肠癌手术的174例患者术前降糖方案进行回顾性研究，结果表明，在血糖得到良好控制的前提下，OHA的联用数目并不影响术后血糖的波动幅度。目前除了传统的磺脲类和双胍类外，还有一些新型OHA，如葡萄糖苷酶抑制剂、INS增敏剂、非磺脲类INS促泌剂等。

1.1 双胍类 双胍类可减少肝脏葡萄糖的输出、改善INS抵抗，是治疗T2DM的首选药物[16]。大型队列研究表明，T2DM患者接受大手术前使用二甲双胍与相关死亡率和术后再入院率的降低有关[17]。二甲双胍通过抑制线粒体呼吸增加血浆乳酸水平，因此可引起乳酸酸中毒，死亡率接近50%，是最严重的不良反应[18]。也有学者认为，术前服用二甲双胍引起乳酸酸中毒的观点依据不足[19]。美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)建议，除非肾小球滤过率低于30 ml/(min·1.73 m2)，否则可允许其继续使用[20]。美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)建议，一旦开始使用二甲双胍治疗，只要能耐受并且无禁忌，就不应停止，需要INS时，应该在其基础上加用[13]；英国和爱尔兰麻醉师协会(AAGBI)在DM患者门诊手术管理指南中指出，二甲双胍不引起低血糖，手术当天可以继续使用[5]。但围手术期评估和质量改善协会专家小组(Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement,SPAQI)达成的共识指出，虽然没有研究表明围术期服用二甲双胍有害，但其安全性和潜在益处未得到证实，故虽建议手术前要继续服用，但手术当天早上不要服用[9]。在决定是否术前继续使用二甲双胍或术后重新使用二甲双胍之前，应评估以下危险因素[7]：①肾功能损害；②造影剂的使用；③休克；④严重心力衰竭(EF<30%)。

1.2 磺脲类 磺脲类药理作用为促进胰岛B细胞分泌胰岛素。荟萃分析结果显示，磺脲类药物引起住院、充血性心力衰竭和死亡率的风险较高[21]。对于进行择期手术的T2DM患者，通常在手术当天停用磺脲类药物，因为与其他OHA相比，磺脲类药物具有更高的无症状低血糖风险[9,22]。

1.3 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类是经典降糖药物之一，可提高INS敏感性。在降低心血管风险、肿瘤防治、治疗非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征等方面疗效显著，并越来越受到关注。但其安全性有待研究，如体液潴留引起或加重充血性心力衰竭、加速骨质流失导致骨质疏松症、可能增加膀胱癌罹患风险等[23]。对于术前是否停用噻唑烷二酮类药物，没有具体研究分析利弊，有学者认为，择期手术中噻唑烷二酮可以在手术当天服用，而不考虑手术时间和禁食时间[24]。但SPAQI指出，缺乏证据表明其在围手术期的安全性或有效性，因此不建议在手术当天使用[9]。故手术当天是否使用存在争议。

1.4 钠-葡萄糖转运蛋白2(Sodium glucose cotransporter 2,SGLT2)抑制剂 SGLT2抑制剂是新型降糖药物之一，通过抑制SGLT2，减少肾对葡萄糖的重吸收，且不会导致低血糖[7]，具有心脏、肾脏保护作用，且可减轻体重[25-26]。在口服二甲双胍控制血糖不达标时，可联合SGLT2抑制剂[27]。围术期继续使用或术后过早恢复使用可能会增加糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)的发生率，建议在术前至少停用24～72 h[28]。一项回顾性研究分析结果表明，停用SGLT2抑制剂与主要围术期并发症(DKA、急性肾损伤、尿毒症和死亡等)发生率增加有关，且术后血糖控制较差，围术期停用SGLT2抑制剂是术后主要并发症的独立危险因素[29]。然而，此项研究为回顾性研究，且样本量较小，停用SGLT2抑制剂是否能提高术后事件发生率还需更多更有力的研究。蔡俊等[30]采用描述性方法分析SGLT2抑制剂致围术期非高血糖型酮症酸中毒的临床特点，术后3 d内风险较高。故对于围术期SGLT2抑制剂是否停用存在争议，但考虑到DKA的风险，目前仍建议术前停用。SPAQI的共识是在术前3～4 d即停用SGLT2抑制剂，改为其他管理方案[9]。

1.5 α-葡萄糖苷酶抑制剂 α-葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠刷状缘上的α-葡萄糖苷酶对碳水化合物的转化，主要降低餐后血糖，降糖的功效取决于碳水化合物的摄入量，低血糖的风险非常小。术前是否继续使用取决于是否禁食，若患者禁食应停止使用，直到恢复饮食[24]。ADA及SPAQI建议术前1 d继续使用，手术当天早晨停用[9]。

1.6 肠促胰素

1.6.1 胰高血糖素样肽1激动剂(Glucagon-like peptide-1 agonists,GLP-1RA) GLP-1RA是近年来热点研究的新型降糖药，其可促进INS分泌，减缓胃排空，抑制食欲，抑制胰高血糖素的生成[20],有减重、降压作用，部分GLP-1RA还有心血管和肾脏的保护作用[31]。皮下注射可能导致恶心和呕吐，不引起低血糖，其胃肠道反应可能是术前停用的一个原因[32]。两项针对接受手术的心脏病和非心脏病患者的随机对照研究证实，与INS相比，GLP-1RA可以更好地控制血糖，显示了长期的心血管益处[13,33]，SPAQI建议,除非手术后恶心呕吐风险高或肠功能不全(例如胃肠道手术)，否则术前应继续使用，直到手术当天早晨停用[9]。

1.6.2 二肽基肽酶4(Dipeptidyl peptidase-4,DPP-4)抑制剂 DPP-4抑制剂同样为近年来热度不减的新型降糖药，其通过抑制DPP-4增强内源性GLP-1的作用，促进胰岛B细胞分泌INS[7]。一项随机对照研究显示，在非心脏手术中，DPP-4抑制剂降低血糖的程度与INS治疗相同，同时减少低血糖事件的发生[34]。也有学者认为，在接受择期手术的T2DM患者中不应该停用，与禁食时间无关[7]。SPAQI建议术前继续使用，直到手术当天早晨停用，对于短小手术可以不停用[9]。

综上所述，对于择期手术，2015年及以前指南建议术前停用口服降糖药，改为INS治疗[12]。但根据最新研究，这种趋势已经转变[7,9,24]。一项随机对照试验表明，在日间手术中继续服用OHA，围术期血糖较低且不引起低血糖，故对于短小手术而言，术前继续服药很有必要[35]。除磺脲类药物和SGLT2抑制剂外，OHA提供了一种合理的治疗方案，术后较快恢复肠内营养的患者，围术期可继续安全使用[8]。目前建议T2DM择期手术患者术前OHA的使用方案总结见表1。

表1 择期手术前1 d和手术当天OHA使用[9,24,36]

2 INS及其类似物

基础胰岛素主要包括超长效胰岛素类似物(如德谷胰岛素)、长效胰岛素类似物(甘精胰岛素、地特胰岛素)、长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素，Protamine zinc insulin，PZI)和中效胰岛素(中性鱼精蛋白锌胰岛素，Neutralprotamine hagedorn，NPH)[37]

2.1 INS剂量

2.1.1 T1DM T1DM患者年纪较小，主要病理机制为INS的绝对缺乏，故在T1DM的治疗中，关键是不能中断基础INS，以免发生DKA[38]。2 h以内的手术且预计能迅速恢复正常口服者，可选择基础联合餐时INS方案：根据患者治疗方案，如果长效INS的当前剂量合适(长期禁食时无低血糖)，无需调整其剂量，在手术前一晚或术晨给予患者静注常规剂量的长效INS[39]，如果经过观察发现患者有低血糖倾向，可在常用量基础上减量20%～50%[40]，而速效INS应停用。除此之外，也可选择使用INS泵，泵入基础INS，停用餐时速效INS。手术持续时间超过2 h，或预期由于术后恶心呕吐，长期肠道休息，或其他问题可能影响患者口服的手术，最佳方法是术前咨询资深内分泌科医生，以协助制定特定的围手术期计划，尤其是使用NPH的患者，若剂量未合理调整，低血糖风险较高[39]。研究表明，与使用长效INS相比，皮下注射相同量NPH变异性较大，具有明显峰值，低血糖发生的风险较高[41]。

2.1.2 T2DM 手术前1 d夜间长效基础INS需要调整剂量，一般而言剂量应减少50%～75%，尤其是低血糖风险较高的患者，如年老体弱、合并其他疾病或肝肾功能不全者[24]。一项对T2DM患者的观察研究表明，术前一晚的最佳基础INS剂量约为正常剂量的75%[42]。SPAQI同样建议，在手术前和手术当天继续使用基础胰岛素，在患有T2DM且容易发生低血糖的患者中，在手术前1 d晚上(如果通常在早晨使用则为手术早晨)仅给予通常剂量的60%～80%。中效INS于手术前1 d晚上减量25%，术晨用量减为50%，停用短效和速效INS[9]。一项关于T2DM患者使用INS类型的回顾性分析表明，在维持糖化血红蛋白在相同合理水平的条件下，使用长效INS的患者比使用NPH的患者发生低血糖的风险更低[38]，故术前使用长效INS优于NPH。DM患者择期手术术前INS的使用方案总结见表2。

2.2 胰岛素泵 INS不同给药方案与DM的治疗效果之间有密切联系。持续皮下胰岛素输注即胰岛素泵治疗(Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)，采用人工智能控制的INS输注装置，以程序设定的速率持续皮下输注INS，最大程度地模拟人体INS的生理性分泌模式，从而更好地控制血糖[43]。华中科技大学同济医学院一项纳入1 015例行择期手术的DM患者的回顾性研究显示，CSII相较于单次静脉注射，可以更好地控制围术期血糖，降低术后感染风险，且不增加总体医疗费用[44]。我国最新版胰岛素泵使用指南指出，中、大型手术术前应将DM患者的降糖方案转换为胰岛素治疗方案，可以采取多次皮下胰岛素注射或胰岛素泵。非重症患者围手术期也可以考虑使用胰岛素泵调节血糖[43]。

表2 DM患者择期手术术前INS的使用方案总结

3 小结与展望

DM患者围术期良好的血糖管理十分重要。除低血糖风险较高的磺脲类及可引起DKA的SGLT-2抑制剂，T2DM患者择期手术术前使用OHA安全有效，在血糖控制平稳的前提下可继续使用。之前停止一切口服降糖药而使用INS治疗的建议逐渐转向了继续服用降糖药，尤其适用于门诊短小局麻手术或可以快速恢复口服降糖药物的手术。但对于术前使用INS治疗、入院前血糖控制不佳、接受1种以上口服降糖药物、无法恢复正常饮食和治疗的患者、正在接受胃肠外喂养的重症DM患者，建议过渡为INS治疗[24]。ADA最新DM管理指南强调，围术期的血糖管理需要内科医生、外科医生以及麻醉医生密切合作，共同管理，医生对于不同方案的掌握和运用十分重要[45]。

就术前INS的使用而言，T1DM患者围术期不能停止基础INS治疗，对T2DM患者需要调整基础INS的术前夜间用量，一般选择长效INS而非中效INS，相较于长效INS，NPH发生低血糖风险较高。近年来多项研究已证实，CSⅡ相较于单次INS注射，能更平稳控制血糖，可在熟练掌握胰岛素泵使用方法的条件下优先选择胰岛素泵。

目前，关于不同方案疗效的对比研究较少，不同降糖药物在围术期的使用方案与过渡为INS的方案相比存在争议，原因可能为T1DM与T2DM治疗方案不同，DM类型不同，无法进行良好的对照研究，未来还需进一步探索。也许术前使用何种方法控制血糖并非治疗关键，改善预后的前提是达到平稳良好的血糖控制，且术中不发生低血糖、DKA等事件。应根据血糖调控效果、安全性、对体重的影响、低血糖风险、给药途径、患者并存疾病以及治疗成本等选择合适的方案。