李 娜，王 方，高 影，王 剑 综述 侯亚红 审校

前列腺癌位列全球男性肿瘤的第二位。近20年来，该病的死亡率有所下降，5年生存率达到95.2%。根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌最常见的治疗方法，手术通常会损伤尿道内括约肌、尿道周围支持韧带及筋膜等解剖结构，这些结构对控制尿失禁有着非常重要的作用。尿失禁是根治性前列腺切除术后常见的并发症，其发生率在2%～60%，并随着年龄增加而增高。盆底肌肉训练是根治性前列腺切除术后控制患者尿失禁的有效的措施。笔者对前列腺根治术后男性尿失禁的最新研究结果进行了回顾分析，以期为临床治疗提供依据。

1 尿失禁机制

1.1 病理生理 根治性前列腺切除术后尿失禁的主要病因包括术前患者的膀胱功能、术中外科医师的手术经验以及术后神经肌肉的解剖学改变。同时，患者的个人特征，如BMI、年龄、前列腺大小、既往大小便失禁病史也影响术后患者的控尿功能。此外，控尿能力也有赖于逼尿肌的稳定性。研究发现，术后6个月内约有34%的尿失禁患者出现逼尿肌过度活动，而在恢复控尿能力的患者中，仅5.3%出现此现象。

男性的控尿机制主要依赖于尿道内括约肌和盆底肌肉复合体的肌张力以及耻骨尿道韧带悬吊功能。其中，尿道内括约肌位于膀胱颈，由平滑肌组成，其活动不受人体意识控制，通过长时间保持张力使得膀胱颈能够在最小压力下保持控尿能力。根治性前列腺切除术后，患者的耻骨尿道韧带以及部分尿道内括约肌被切除，从而影响其非自主控尿功能。因此，根治性前列腺切除术后，患者尿失禁的发生很大程度上取决于盆底肌肉复合体的肌张力。

1.2 解剖基础 骨盆肌肉复合体由后尿道横纹括约肌(也被称为尿道外括约肌)、球海绵体肌和提肛肌组成。其中后尿道横纹括约肌位于前列腺下方，通过将尿道向后拉，使尿道抵靠在直肠生殖器隔上，从而产生尿道压力。球海绵体肌呈杯状，收缩时向前方挤尿道球部。肛提肌包括三个部分：髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌、耻骨尾肌，通过收缩牵拉尿道至耻骨联合以压迫尿道。最近的研究表明，盆底肌肉复合体对维持男性控尿能力有非常重要的作用。在最大力度收缩盆底肌肉时，患者的耻骨直肠肌、球海绵体肌和后尿道横纹括约肌移位明显增加。其中后尿道横纹括约肌缩短长度≥4.1 mm，耻骨直肠肌移位≥2.4 mm,可作为术后盆底肌肉锻炼的参考值。

在盆底肌肉复合体中，后尿道横纹括约肌起主要作用，能够代偿球海绵体肌和耻骨直肠肌收缩不良。但是，相反的现象即不能通过加强耻骨直肠肌和球海绵体肌的收缩代偿后尿道横纹括约肌收缩不足。这种现象在88.1%的尿失禁患者中出现，其敏感性为93.1%，特异性为83.4%。在机体运动时，通过使用同心圆针肌电图监测尿道肌肉收缩时发现，随着腹内压的升高，后尿道横纹括约肌的收缩力增加，提示机体进行功能性运动时，后尿道横纹括约肌的确有助于排尿控制。研究同时发现，与女性不同，耻骨直肠肌在男性根治性前列腺术后患者机体控制排尿中并不起重要作用。因此，寻找提高后尿道横纹括约肌收缩功能的方法是改善根治性前列腺切除术后男性控尿能力的新的方向。

2 盆底肌肉复合体锻炼

2.1 锻炼时机 由于目前尚无尿失禁的诊断标准，而且各研究方法学上存在差异，术前盆底肌肉复合体训练是否有助于患者更快恢复控尿能力仍然存在争议。尽管存在争议，近期一篇纳入临床指南的系统评价及多学科发展论述中仍将术前盆底肌肉训练归类为C级推荐，将术后即刻盆底肌肉复合体训练归类为B级推荐。其次，鉴于盆底肌肉复合体锻炼是一项通过后天习得的技能，术前积极参与训练有助于患者更快地掌握锻炼方法和技巧。此外，在无痛环境下进行盆底肌肉锻炼动作的学习，患者的痛苦小，依从性更强。医护人员在指导训练的同时给予患者术后控尿的预期安慰，也可能有益于整体的术后管理。因此，在诊断后应尽早让患者参与锻炼，以建立合适的训练方案，减少尿失禁的发生。

2.2 锻炼方法 肛门肌肉收缩一直作为盆底肌肉的主要锻炼方式，但最近的研究发现，针对尿道和盆底前部肌肉的锻炼更有效。这一结论与前列腺切除术后尿失禁病理生理学的最新研究结果是一致的。因此，术后控尿训练时，不应该把肛门收缩作为训练的重点，但可将其作为辅助训练。

在指导患者进行盆底肌肉锻炼时，医护人员可使用 “停止尿流”或“缩短阴茎”的口令，以优化后尿道移位和后尿道横纹括约肌的激活。虽然侧重于肛门收缩的口令，如“收紧肛门周围肌肉”，也使后尿道横纹括约肌得到激活，但这在更大程度上刺激的是肛门外括约肌的收缩。文献[22]中还报道通过使用“你会做什么动作来停止尿流”的口令，也可以正确地激活盆底肌肉系统。特别要注意的是医护人员在指导患者锻炼的过程中，应侧重技能获得和动作规范方面，而不单纯是力量训练。

2.3 锻炼监测方法 经会阴实时超声是一种可靠的、无创的、可视化辅助工具，它可以对术后患者整个尿道和盆底肌肉进行同步的、动态的观察。通过观察尿道长度和盆底肌肉收缩，监测患者是否掌握正确的动作规范，同时指导患者形成个性化的运动训练方案。通常在尿道连接处、肛门直肠连接处、后尿道横纹括约肌和阴茎球部使用经会阴实时超声进行观察。无法使用经会阴实时超声的临床医护人员需要观察生殖器区域是否存在阴茎回缩和阴囊提拉的现象，以监测口令是否引发正确的盆底肌肉收缩。

根据最新的研究结果，我们可以得出一个明显的护理概念变化，即在前列腺根治术后护理中，协助患者掌握尿道和盆底前部肌肉锻炼的方法可能比加强肛门肌肉力量训练更为重要。最好在根治性前列腺切除术前就对患者进行盆底肌肉训练指导，通过诸如“停止尿流”和“缩短阴茎”等口令，并将训练重点放在尿道和盆底前部肌肉上。同时，在训练过程中结合经会阴实时超声的可视化反馈来辅助锻炼，根据监测结果制定个人化、针对性锻炼方案。