任慧珍，张凯松，张渊博

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029

肛门瘙痒症（pruritus ani，PA）指无原发皮肤损害而仅有瘙痒症状的一种局限性神经功能障碍性皮肤病，临床表现为肛门阵发性或持续性瘙痒，轻者肛周皮肤未见明显异常，重者伴有肛门皮肤皱褶增宽、色素沉着或皮肤增厚、抓挠引起的抓痕、苔藓样变，可蔓延到整个会阴，病情缠绵、易反复，影响患者生活质量。目前对PA尚无特效治疗方法，西医大多采用抗组胺药物、亚甲蓝局部封闭麻醉、肛周皮神经阻断术等以减轻症状，临床疗效局限。中医治疗PA效果显著，可提高患者生活质量，中药外洗以其直达病所、疗效确定、不良反应小等特点，成为PA的主要外治法。为探索中药外洗治疗PA的用药规律，本研究采用数据挖掘方法对治疗PA的中药外洗方进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wangfang Data）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）建库至2021年12月31日中药外洗治疗PA的文献，以“肛门瘙痒症”及“中药外洗”“中药熏洗”“中药坐浴”为主题词，其中CNKI 246 篇、Wangfang Data 690 篇、VIP 163 篇、CBM 292 篇。将所有文献题录导入Excel2020进行文献整理。

1.2 纳入标准

①研究对象符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》、《中医肛肠病学》诊断标准，明确诊断为PA者；②中医或中西医结合治疗PA的临床观察、随机对照研究文献；③治疗方式涉及中药外洗，文中有完整详细的用药记载；④结果表明中药外洗方对PA有治疗作用。

1.3 排除标准

①综述、个案、动物实验；②方剂药物有缺漏；③重复发表或处方药物完全重复者仅保留1篇，其余排除。

1.4 数据提取与规范

根据纳入及排除标准对文献进行筛选，最终得到文献281篇，涉及外洗方236首。将全部处方录入Excel2020，建立中药外洗方数据库。中药名称参照2020 年版《中华人民共和国药典》进行规范，如“明矾”规范为“白矾”，“川椒”规范为“花椒”，“朴硝”规范为“芒硝”。参照2020年版《中华人民共和国药典》归纳药物性味、归经，参照《中药学》对药物进行功效分类。

1.5 数据分析

1.5.1 外洗温度、时间和药物频次分析

使用Excel2020数据透视表对236首外洗方中记载的外洗时间、温度及药物使用频次、性味归经和功效进行频次统计。

1.5.2 关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法对处方药物构建关联规则模型，从项集中挖掘出有意义的关联。支持度表示药对同时出现的概率，置信度表示前项出现时后项出现的概率。设置支持度≥20%、置信度≥80%，进行关联规则分析。

1.5.3 系统聚类分析

采用SPSS 23.0的Pearson算法，对高频药物进行系统聚类分析，生成聚类分析树状图，根据药物亲疏程度对其进行客观归类，形成药对和药组，药物间的距离越短表明其联系越紧密。

2 结果

2.1 频次统计

2.1.1 外洗温度、时间

281篇文献中，115篇记载了外洗温度，频次最高为38～40 ℃。119篇文献涉及外洗时间，频次最高为15～20 min。见表1、表2。

表1 115首外洗方外洗温度频次分布

表2 119首外洗方外洗时间频次分布

2.1.2 高频药物

236 首外洗方涉及中药165 味，用药频次共计2 463次，使用频次≥25的中药22味（见表3），按频次由高到低排序，前5位依次为苦参、黄柏、蛇床子、地肤子、白鲜皮。

表3 236首治疗PA外洗方高频药物（频次≥25）

2.1.3 药物性味归经

对165 味中药的性味归经进行统计，药性以寒、温、平为主，药味以苦、辛、甘为主，归经以肝经、胃经、脾经为主，见图1～图3。

图1 165味治疗PA药物药性分布

图2 165味治疗PA药物药味分布

图3 165味治疗PA药物归经分布

2.1.4 药物功效类别

165味中药按功效类别可分为17类，使用最多的是清热药（34.43%），其次为解表药（12.91%）、攻毒杀虫止痒药（11.81%）、利水渗湿药（9.38%）、补虚药（6.05%）。见表4。

表4 165味治疗PA中药功效类别

2.2 关联规则分析结果

运用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法对236首治疗PA 外洗方进行药物关联规则分析，设置支持度≥20%、置信度≥80%，得到二项关联规则组合19条，三项关联规则组合13条，见表5、表6。两味药同时使用频次≥25的关联规则网络见图4。

图4 236首治疗PA外洗方药物关联规则网络（支持度个数≥25）

表5 236首治疗PA外洗方药物二项关联规则（支持度≥20%，置信度≥80%）

表6 236首治疗PA外洗方药物三项关联规则（支持度≥20%，置信度≥80%）

2.3 高频药物系统聚类分析

运用SPSS Statistics23.0测量区间的Pearson算法，将频次≥10的前32味高频中药进行组间连接系统聚类法，结合相关中医理论知识和聚类分析谱系图选取截距为25，聚类组合有5类，树状图见图5，聚类结果见表7。

图5 236首治疗PA外洗方高频中药聚类分析树状图（频次≥10）

表7 236首治疗PA外洗方药物核心组合

3 讨论

PA属中医学“风痒”“朐痒”“肛门痒”范畴。中医学认为，PA不外乎内外二因，虚实两端。外因主要是感受风、湿、热邪及虫毒骚扰等；内因主要为多食肥甘厚味，致脾失健运，阻滞中焦，化湿生热，下迫肛门而瘙痒；或病久气虚血亏，化燥生风。通过药物功效频次分析可见，中药外洗治疗PA常用药物以清热解毒药（苦参、黄柏、白鲜皮）、祛风胜湿药（防风、荆芥）、杀虫止痒药（蛇床子、白矾）为主，体现了中药外洗治疗PA以清热解毒、祛风胜湿、杀虫止痒为主的治法。临床医家对PA的外治法多以清热解毒、祛风燥湿、杀虫止痒为原则，本研究用药分析结果与之相符。

本研究中药外洗治疗PA的温度和时间频次分析结果显示，外洗温度集中在38～40 ℃，外洗时间以15～20 min为主，但仅有不足50%的文献详细记载了外洗方使用规则。研究表明，中药外洗时水温过高会造成皮肤二次损害，外洗时间过长会造成湿热浸渍，加重瘙痒。因此，重视外洗方使用规则对治疗PA有重要作用。

本研究药物分析结果显示，用药频次居前10位的中药为苦参、黄柏、蛇床子、地肤子、白鲜皮、防风、白矾、花椒、百部、荆芥，分属清热燥湿、杀虫止痒、祛风燥湿之品。其中苦参为清热燥湿药中频次最高者，《本草正义》有“苦参，大苦大寒，退热泻降，荡涤湿火……而苦参之苦愈甚，其燥尤烈，故能杀湿热所生之虫”。现代药理研究表明，苦参主要成分苦参碱对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌及多种皮肤真菌均有抑制作用，苦参还可通过提高细胞内环磷酸腺苷阻止肥大细胞脱颗粒释放组胺，从而抑制变态反应。杀虫止痒药中频次最高者为蛇床子，《千金方》记载蛇床子可以猪脂调之外涂，治疗疥癣瘙痒，是中医皮肤科及妇科治疗瘙痒的常用药。现代研究表明，蛇床子主要成分蛇床子素可抑制皮肤癣菌、耐药性金黄色葡萄球菌生长，还能杀灭阴道滴虫。实验研究表明，蛇床子活性成分R可明显缓解由组胺诱导的小鼠抓挠行为，抑制组胺依赖性瘙痒。防风为祛风燥湿药中频次最高者，其辛温发散，善祛风止痒，可治疗多种皮肤病，尤以风邪所致的瘾疹瘙痒为主。研究表明，防风水煎剂可增强皮肤血液循环，增加汗腺分泌，有微弱解热作用，对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌有较强的抑制作用。

药物性味分析显示，使用最多为苦寒之品，辛温次之，体现了PA外洗方在配伍上辛开苦降、寒温并用的用药特点。苦能燥能泄，既可燥已生湿邪，又可泄已有热邪；寒能化热，苦寒之品共奏清热燥湿之效，这与PA多责之于内外湿热之邪相符，表明临床上中药外治PA秉承了“热者寒之”的治疗原则。辛能行、能散，可畅行气血，更善入经络，温能通、能行，寒温并用，可使寒而不凝，助透邪外出。有研究表明，苦寒之药物透皮吸收率较小，辛温之性味可助苦寒之品透皮吸收，从而加强外洗剂的作用。

本研究药物归经以肝经、胃经、脾经为主。肛门为肝经循行部位，“肝，足厥阴之脉……循股阴”（《灵枢·经脉》），明确了肝经循行经过肛门。唐容川也提出“肝主膈膜，下走血室……后连大肠，又外绕行肛门”，认为肝与肛门通过相连网膜中微血管实现脏腑气血相通。肝主疏泄，脾胃主运化水谷，肝失疏泄，横克脾土，脾胃失健，水湿痰饮阻滞而生湿热，湿热下注魄门、后阴而发瘙痒，湿邪缠绵难愈，久而形成PA。故PA外洗方用药多从肝经、脾经、胃经进行调治。

二项关联规则显示，频次最高药对为苦参-蛇床子。《千金翼方》苦参汤中，苦参与蛇床子比例为1∶2，外用治疗小儿头面热疮。《疡科心得集》中由苦参、蛇床子组成的苦参汤外洗治疗一切疥癣风癣。现代医家应用苦参-蛇床子治疗湿疹、皮炎、阴道炎，现代药理研究表明，该药对有很强的抗瘙痒、抗过敏及抗炎作用，且作用优于单味用药。运用Apriori算法对高频药物进行关联规则分析，设置支持度≥20%、置信度≥80%，得到药对19组，其中苦参-百部置信度最高，说明二者关联性最强，方中配伍苦参时，百部同时出现的概率为97.92%，体现出清热燥湿药与杀虫止痒药在治疗PA方面具有很强关联性。

三项关联药物组合13组，频数和置信度最高的三项组合包括苦参、地肤子、蛇床子、黄柏、防风、花椒、白鲜皮，体现出PA外治法不外乎清热解毒、祛风胜湿、杀虫止痒。但置信度居前位的组合支持度不高，即该关联组合中药物同时出现概率较低，表明现代医家中药外洗治疗PA的治法一致，但用药各异。

系统聚类分析得到5类有效组方，C1是以《疡科心得集》苦参汤化裁而成，现代临床中苦参汤外用常治疗湿疹、带状疱疹等皮肤瘙痒、溃疡性结肠炎等。方中苦参、黄柏、蛇床子、地肤子清热燥湿、杀虫止痒，加白鲜皮、花椒、艾叶等辛温之品，弱化苦寒作用，增加杀虫止痒之功。此类方用于治疗PA中后期瘙痒剧烈者。C2中荆芥、防风、白芷疏风止痒，当归养血活血，黄芪益气固表，红花、赤芍活血化瘀，全方共奏补益气血、活血化瘀、疏风止痒之效。该方适用于病久因过度搔抓或机械性刺激而出现肛周皮肤增厚、苔藓样变或色素脱失等症状者。C3中地榆、马齿苋、紫草凉血止血，可减轻肛周皮肤出血、糜烂等症状；百部、白矾杀虫止痒；芒硝、冰片、五倍子外用消肿止痛、收湿敛疮，共同改善因搔抓引起的肛周皮肤充血、肿痛之症。C4中甘草、黄芩、黄连、土茯苓清热解毒，蝉蜕祛风止痒，牡丹皮凉血化瘀，该类方可用于PA初期肛周瘙痒较轻、肛周皮肤红赤者。C5中金银花、野菊花疏散风热，苍术燥湿健脾，大黄清热解毒逐瘀，全方共奏清热燥湿、疏风止痒之功，用以治疗急性起病、突发肛周瘙痒的PA。

综上所述，本研究通过数据挖掘方法对中药外洗治疗PA的有效方剂进行分析，明确其治法以清热解毒、祛风胜湿、杀虫止痒为主，佐以益气补血、凉血消肿。体现“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”（《理瀹骈文》）的中医外治诊疗思路。本研究尚存在不足之处，如数据收集不全面，未纳入英文文献；患者多首诊于肛肠科，专科医生诊疗思维多遵循中医外科治疗原则。故分析结果可能存在一定偏倚，冀以后续完善。