涂光，王能，童随阳，黄小密，钱进

心肌桥是一种先天解剖变异，因胚胎阶段冠状动脉发育异常所致［1］。心肌桥被广泛认为是一项良性病变，且随着冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）及计算机断层扫描技术的发展，心肌桥的检出率不断提高［2］。大量研究表明，心肌桥与其近端动脉硬化的发生发展密切相关，其能够加快近段血管腔内粥样斑块发展进程，从而引起心律失常、急性冠脉综合征甚至心肌梗死等严重不良事件［3-5］。当前CAG是临床诊断冠状动脉硬化的“金标准”［6］，但其有创且存在相应的风险，故寻找一种能有效预测心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险的简便方式是非常有必要的。列线图模型可通过多因素Logistic回归分析筛选出的危险因素，精确地预测疾病发生情况［7］。因此，本研究拟筛选心肌桥患者合并冠状动脉硬化的危险因素并构建其风险预测列线图模型，以期早期识别心肌桥合并冠状动脉硬化患者并制定针对性治疗策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月至2022年1月湖北医药学院附属随州医院收治的心肌桥患者207例为研究对象，其中男111例，女96例；年龄32～77岁，平均（55.2±8.5）岁；合并高血压89例，合并糖尿病51例，合并脑梗死15例，合并高脂血症71例，吸烟65例，饮酒51例。纳入标准：（1）经CAG检查确诊为心肌桥，CAG检查显示冠状动脉出现收缩期压迫而舒张期压迫解除或部分解除的变化；（2）年龄≥18岁；（3）入院前未采用任何有关治疗；（4）临床资料齐全。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能损伤者；（2）合并原发性或继发性心肌病、中重度心脏瓣膜病者；（3）NYHA分级为Ⅲ、Ⅳ级者；（4）合并自身免疫性疾病、肿瘤、血液系统疾病、风湿病等者；（5）CAG检查明确存在冠状动脉主干及其重要分支动脉管腔狭窄≥50%者。本研究经湖北医药学院附属随州医院医学伦理委员会批准（医科伦审2019第12号）。

1.2 资料收集 收集患者入院时临床资料，包括性别、年龄、合并高血压情况、合并糖尿病情况、合并脑梗死情况、合并高脂血症情况、吸烟情况、饮酒情况、体质指数、实验室检查指标〔白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、总胆红素、白蛋白、ALT、AST、尿素氮、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）〕。

1.3 CAG检查 选取桡动脉或股动脉作为穿刺部位，应用标准Judkins技术行CAG检查。采取体位：正头位30°、左侧位30°+头位30°、右侧位30°+头位30°、右侧位30°、足位30°。根据CAG检查结果将患者分为硬化组102例与非硬化组105例。冠状动脉硬化诊断标准：CAG检查确定冠状动脉主要分支的管腔内发生粥样硬化病变，同时狭窄比例＞25%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0和R 4.0.2统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布且方差齐时采用（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计量资料不符合正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨心肌桥患者合并冠状动脉硬化的影响因素，采用R 4.0.2软件和rms程序包构建心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型；采用Bootstrap法重复抽样1 000次，计算一致性指数（C-index，CI），绘制ROC曲线以评价该列线图模型的区分度，采用校准曲线和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估其准确性，绘制决策曲线以评价该列线图模型的临床有效性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、合并脑梗死者占比、饮酒者占比、体质指数、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、总胆红素、白蛋白、ALT、AST、尿素氮、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；硬化组年龄、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血症者占比、吸烟者占比、三酰甘油高于非硬化组，HDL-C低于非硬化组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 心肌桥患者合并冠状动脉硬化的影响因素分析以是否合并冠状动脉硬化为因变量（赋值：否=0，是=1），以年龄（实测值）、高血压（赋值：无=0，有=1）、糖尿病（赋值：无=0，有=1）、高脂血症（赋值：无=0，有=1）、吸烟（赋值：无=0，有=1）、三酰甘油（实测值）、HDL-C（实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、高血压、糖尿病、吸烟、HDL-C是心肌桥患者合并冠状动脉硬化的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 心肌桥患者合并冠状动脉硬化的多因素Logistic回归分析结果Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

2.3 心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型的构建 基于多因素Logistic回归分析结果，将年龄、高血压、糖尿病、吸烟、HDL-C引入R 4.0.2软件，建立心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型，见图1。采用Bootstrap法重复抽样1 000次，结果显示，CI为0.760；ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测心肌桥患者合并冠状动脉硬化的曲线下面积为0.779〔95%CI（0.716，0.842）〕，见图2，提示该列线图模型具有中等区分度；校准曲线分析结果显示，该列线图模型预测心肌桥患者冠状动脉硬化发生率与实际发生率基本吻合，见图3；Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，该列线图模型预测心肌桥患者冠状动脉硬化发生率与实际发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.920，P=0.383）。决策曲线分析结果显示，当该列线图模型预测心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险的概率阈值为0.10～0.73时，患者的净获益率大于0，见图4。

图1 心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

图2 列线图模型预测心肌桥患者合并冠状动脉硬化的ROC曲线Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting the coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

图3 列线图模型预测心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险的校准曲线Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

图4 心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型的决策曲线Figure 4 Decision curve of the nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

3 讨论

心肌桥是一种比较常见的解剖学变异，其发生机制还未明确［1］。大多数心肌桥为良性病变，预后大多较为理想，但临床上因心肌桥引起的心血管不良事件也较多［8］。心肌桥在前降支中段的发生率较高，尸检病理研究发现，心肌桥近端动脉硬化发生率高达86%，而未检出心肌桥远端动脉硬化的发生［9］。ISHIKAWA等［10］研究认为，心肌桥导致的心肌缺血不仅与收缩期的机械性压迫有关，还可能引起冠状动脉硬化，进而使心肌缺血加剧，当心肌桥与动脉硬化同时存在时，会增加患者急性冠脉综合征的发生风险，更容易发生急性心肌梗死等严重心血管事件。

当前CAG是临床诊断冠状动脉硬化的“金标准”［6］，其为有创操作，患者可能出现对比剂过敏及肾脏损伤，且费用偏高，因此寻找一种无创、简便、廉价的方式来筛选冠状动脉硬化患者是非常有必要的。列线图模型具有简便、直观等特点，已成为国内外学者研究的热点［11］，而心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型的报道很少。本研究旨在构建心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型，为心肌桥合并冠状动脉硬化患者的精准医学提供更加科学、直观的依据，具有临床应用价值。

本研究根据既往研究显示的心肌桥患者合并冠状动脉硬化的影响因素和实际临床情况，比较全面地筛选出心肌桥患者合并冠状动脉硬化的可能影响因素，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、高血压、糖尿病、吸烟、HDL-C是其独立影响因素，与既往研究结果［12］一致。张刚等［13］研究发现，高龄是心肌桥近端动脉硬化的独立危险因素，随着年龄增长血管的氧化应激相应增强，由血管内皮产生的促动脉硬化表型同步上升。SHENOUDA等［14］研究发现，高血压、糖尿病是动脉硬化的危险因素，血压升高时动脉内皮细胞的“剪应力”损伤增加，这促进了动脉硬化的发生及发展；高血糖环境能诱导氧化应激，致使血管内皮受损、血管内膜增厚，使血管平滑肌增生，加剧动脉硬化。吴庆法等［15］研究认为，吸烟与心肌桥患者合并动脉硬化高度相关，可能与吸烟能够增强氧化应激及触发炎性反应，同时可直接损伤血管内皮功能，与动脉硬化的加速形成密切相关。甘钰正等［16］研究显示，HDL-C升高是冠状动脉硬化的独立保护因素，HDL-C具有抗氧化损伤、抗炎性反应、抗血栓形成等特性，其水平降低会加速动脉硬化进程。

本研究基于多因素Logistic回归分析结果，构建了心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型，采用Bootstrap法重复抽样1 000次，计算CI，绘制ROC曲线以评价该模型的区分度，采用校准曲线和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估其准确性，结果显示，该列线图模型在区分度及预测效能均良好。

综上所述，年龄、高血压、糖尿病、吸烟、HDL-C是心肌桥患者合并冠状动脉硬化的影响因素，基于以上因素构建的心肌桥患者合并冠状动脉硬化风险预测列线图模型有助于临床工作者早期识别冠状动脉硬化高风险的心肌桥患者，从而更加精准、迅速地制定针对性的治疗策略，有效预防和降低心肌梗死、心源性猝死等严重心血管不良事件的发生率，也为心肌桥患者合并冠状动脉硬化的预防提供了新的方向。但本研究样本量较小，为单中心研究，结果可能存在一定偏倚，此外模型的验证也不够充分，后期还需要增加其他中心样本以完善外部验证。

作者贡献：涂光进行文章的构思与设计，撰写论文；黄小密进行数据收集；童随阳进行数据整理；涂光、王能进行论文的修订；钱进负责文章的质量控制，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。