尚新芳 杨慧慧 杜傲雪

（安阳市人民医院肾内科，河南 安阳 455000）

近年来糖尿病的发病率呈上升趋势，糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）作为常见糖尿病微血管并发症之一，可引起机体器官和系统慢性进行病变和功能受损，也是导致糖尿病患者发生肾衰竭的主要病因[1]。DN病情隐匿，病程长，其发病原因是由于患者血糖水平控制不佳，高血糖对微血管造成损伤，严重影响患者生活质量[2]。由于该病需要长期治疗，同样需要持续护理干预，因此提高患者认知，延缓病情进展，对患者康复至关重要。有研究表明，早期对患者进行治疗和自我管理教育干预对控制血糖、延缓DN病情进展有积极影响[3]。基于认知图的健康教育关注患者认知问题，通过生动的方式改变患者对疾病的态度和不良认知，进而采取积极行为，但较目前少在肾病患者中应用。因此，本研究采用基于认知图的健康教育干预模式，观察该模式对DN患者饮食治疗依从性、并发症及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年1月至2020年1月我院肾内科收治的DN患者104例，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组52例。本研究经我院伦理委员会审批同意。纳入标准：①符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》中DN相关诊断标准[4]；②年龄＜70岁；③病历资料完整；④患者签署知情同意书。排除标准：①肾功能终末期患者；②合并心、肝、肺等器官障碍；③合并认知功能或精神障碍患者；④合并肿瘤患者。实验组男性30例，女性22例，年龄为45～70岁，平均（57.90±9.22）岁；糖尿病病程平均（9.84±3.15）年。对照组男性27例，女性25例，年龄为46～70岁，平均（58.66±9.70）岁；糖尿病病程平均（10.20±3.28）年。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：对照组给予常规护理干预包括常规健康教育、饮食护理、用药指导、运动指导等。实验组在此基础上采用基于认知图的健康教育干预：①DN认知图设计：收集、整理与大量DN健康教育相关的资料和图片，自制一套简单、明了、可操作的概念图、思维导图、知识树等，便于患者理解、运用，主要介绍DN相关知识，包括概论、饮食管理、运动指导、药物指导、自我保健5个方面的主题，内容应图文并茂；②举办DN知识专题讲座、家庭护理讲座，概论主要内容为DN定义、病因、诊断、临床分期、临床表现、并发症临床表现及护理；饮食主要内容为饮食控制的方法、食谱的搭配、热量的计算；运动主要内容为运动的意义、运动方式、运动量、运动时间；药物指导内容为药物的种类、作用及副作用、服药方法；胰岛素种类、作用、保存方法、注射方法；自我保健内容为DN并发症的防治、不良生活习惯的危害、自测血压及血糖的方法、低血糖临床表现及应急处理方式。每周1次，每次30min，持续干预6个月。

1.3 评估标准：采用糖尿病饮食行为依从性测评量表评估患者饮食治疗依从性[5]，包括饮食自我监管、糖类脂肪类遵医行为、油盐类遵医行为、果蔬类遵医行为、烹饪及进餐习惯5个维度，共23个条目，总分为23～115分，分数越高，则饮食治疗依从性越好。应用生活质量综合评估问卷（GQOLI-74）对患者生活质量进行评估[6]，包括躯体、心理、物质及社会功能4个维度，共74个条目，总分370分，分数越高表明生活质量越高。

1.4 观察指标：选取患者毛细血管末梢血，使用血糖监测仪空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG），于干预前及干预6个月后采集所有患者空腹静脉血样，以离心半径13.5cm，3500r/min离心5min，采用罗氏全自动生化仪免疫比浊法检测血清肌酐（Scr）、肾小球滤过率（GFR）；观察两组患者治疗依从性（糖尿病饮食行为依从性测评量表）、生活质量（GQOLI-74）的变化；比较两组患者并发症发生率（出血、肺部感染、充血性心衰、血压过高）的差异。

1.5 统计学方法：运用SPSS19.0软件分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实验室指标比较：干预6个月后，两组患者的FPG、2hPG、Scr均较干预前显著降低（P＜0.05），且实验组明显低于同一时期对照组（P＜0.05）；两组患者GFR较干预前显著升高（P＜0.05），且实验组明显高于同一时期对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者实验室指标比较（±s）

表1 两组患者实验室指标比较（±s）

注：与同组干预前比较*P＜0.05

组别 n FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）干预前 干预后 干预前实验组 526.63±1.054.54±0.82* 10.49±2.28干预后6.27±1.62*对照组 526.47±0.984.95±0.95* 10.83±2.47 t 0.8032.3560.729 P 0.4240.0200.4677.02±1.89*2.1730.032 Scr（umol/L） GFR（mL/min）干预前 干预后 干预前 干预后127.63±21.0597.14±17.82*48.29±8.2859.37±10.85*125.57±20.16105.65±18.28*46.83±7.8855.02±10.14*0.5102.4040.9212.1120.6110.0180.3590.037

2.2 两组患者饮食治疗依从性比较：干预6个月后，两组患者糖尿病饮食行为依从性测评量表评分均较干预前显著升高（P＜0.05），且实验组明显高于同一时期对照组（P＜0.05）；实验组患者的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者饮食治疗依从性比较（±s）

表2 两组患者饮食治疗依从性比较（±s）

组别 n 饮食自我监管 糖类脂肪类遵医行为 油盐类遵医行为实验组 52 干预前 12.19±2.4412.85±2.5611.54±2.34干预后 16.20±3.36*a 15.87±3.27*a 15.59±3.04*a对照组 52 干预前 11.87±2.3711.53±2.3512.14±2.41干预后 14.21±2.92* 14.62±3.02* 14.28±2.95*果蔬类遵医行为10.62±2.1714.03±2.87*a 10.07±2.1012.20±2.48*烹饪及进餐习惯9.85±1.9814.16±2.96*a 10.26±2.2212.44±2.50*

2.3 两组患者生活质量比较：干预6个月后，两组患者GQOLI-74评分均较干预前显著升高（P＜0.05），且实验组明显高于同一时期对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者GQOLI-74评分比较（±s）

表3 两组患者GQOLI-74评分比较（±s）

注：与同组干预前比较*P＜0.05；与对照组比较，aP＜0.05

组别 n 躯体功能 心理功能 物质功能 社会功能实验组 52 干预前 57.94±8.2853.74±6.7456.85±8.0658.13±8.62干预后 74.58±10.92*a 70.21±10.04*a 76.25±11.66*a 73.53±11.60*a对照组 52 干预前 57.16±8.0254.27±6.8557.41±8.2057.65±8.44干预后 66.84±9.86* 62.59±9.20* 68.48±10.69* 66.37±9.62*

2.4 两组患者并发症发生率比较：干预6个月后，实验组患者的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

DN是糖尿病最严重的微血管并发症，多由遗传因素、糖代谢紊乱、肾损伤及环境等多种危险因素引起肾脏病理结构和功能改变，发病机制复杂，病程较长，且病情进展迅速，最终发展为肾衰竭，严重危害患者生命健康[7-8]。因此，早期采取有效的健康教育改变患者认知，对延缓病情进展有重要意义。

DN患者长期受疾病困扰，缺乏疾病健康知识及护理知识，用药、饮食管理血糖控制依从性差，不利于患者病情恢复[9]。健康教育是对患者进行专业疾病知识教育的护理干预措施，能够有效提高患者认知能力，改善自我管理行为[10-11]。基于认知图的健康教育以认知图式理论为理论基础，将发病机制、治疗程序、康复锻炼、自我保健等内容整合起来制成一个完整、系统的知识图谱。遵循人们的认知规律及结构，有针对性地进行健康教育，以帮助患者及家属理解、识记疾病知识。本研究结果中，干预6个月后，实验组FPG、2hPG、Scr均明显低于同一时期对照组，且实验组GFR明显高于同一时期对照组，提示基于认知图的健康教育可有效控制DN患者相关指标，改善血糖水平及肾脏功能。认知图生动形象，有助于加强患者记忆，帮助患者牢记饮食管理、运动及服用药物等相关内容，了解控制血糖和低蛋白饮食的重要性。

DN患者通常无法建立良好的生活习惯，自我管理能力水平不高，疾病发展到终末期患者必须进行透析治疗，增加患者心理压力，严重影响患者的生活质量。基于认知图的健康教育帮助建立新的认知结构，促进患者提升个人技能，以形成高质量的自我管理能力。本研究还发现且实验组糖尿病饮食行为依从性测评量表评分、GQOLI-74评分明显高于同一时期对照组，表明基于认知图的健康教育对提高DN患者饮食治疗依从性及生活质量有积极作用。通过健康宣教，配合图文并茂的认知图，促进患者积极药物治疗，同时加强血压、血糖、血脂控制，养成良好饮食习惯，进而保护肾脏，改善生活质量。

DN患者由于营养不良、低蛋白血症、控制水分不佳等多种因素影响，导致其发生并发症的风险要明显高于没有肾病的糖尿病患者[12]，因此建立自我管理意识更为重要。基于认知图的健康教育借助图式的形式能够提高患者感知控制水平，纠正患者的疾病认知，态度及行为习惯，促进患者积极自我管理，从而改善症状，缓解病情进展。本研究经观察发现，实验组的并发症发生率显著低于对照组，表明基于认知图的健康教育能够减少DN患者并发症的发生。将概念图、思维导图、知识树结合健康宣教应用于DN患者，可提高患者对自身疾病发生发展的感知力和观察力，增强疾病控制感。该模式让患者了解DN并发症的严重危害，帮助患者准确评估自己的病情，积极配合治疗及护理，采取戒烟、戒酒、严格控制饮食、合理运动等健康行为，进而降低并发症发生的风险。

综上所述，在认知图的基础上，DN患者进行健康教育，可提高患者对疾病的认知，促使其主动采取行动，进而提高饮食治疗依从性及生活质量，有效防治并发症。