杨 娟，王立源，徐 萍，何 骋，骆咏健

（1.广州市老年病康复医院，广东 广州 510336；2.广州市社会福利院，广东 广州 510075）

腰椎间盘突出症多见于30～50岁的青壮年[1]。文献研究指出，中青年腰椎影像学表现出腰椎曲度变直的征象时，其发展为腰椎间盘突出症的易感性高于正常人群[2]。研究对178 例单纯腰椎间盘突出症患者的影像学分析中，显示腰椎曲度变小的病例占比67.4%[3]。由此可见，腰椎曲度的改变参与了腰骶部病变的病理过程，两者之间具有一定相关性。有学者提出，通过有效的恢复腰椎生理曲度，可以提高腰椎疾病的临床疗效并减少复发率[4]。

目前常见临床方案少有从腰椎曲度方面切入研究，而维持正常的腰椎生理曲度对维持腰椎的稳定性有着重要作用。因此在对腰椎间盘突出症的治疗中，对腰椎曲度进行针对性干预观察，对本病的防治具有指导意义。现代医学基于从改善腰椎屈曲分析LDH 疗效的报道较少，有文献运用椎间孔镜下黄韧带减压术[5]或通过腰椎后路融合内固定手术[6]治疗腰椎间盘突出症并观察腰椎曲度变化，但临床上患者并不易接受手术治疗方案。圆利针为传统九针之一，针尖“且员且锐，中身微大，以取暴气”，且因圆利针刺激量大，针刺不留针，有效缩短了针刺时间，简化了操作过程。推拿通过手法作用微调神经根与压迫组织之间的相对位置[7]，从而改善临床症状，且患者对推拿疗法具有较高依从性。故本研究以腰椎曲度变直的腰椎间盘突出症患者为研究对象，通过X 线下定位，以圆利针结合推拿治2个疗程，观察本疗法对腰椎曲度的改善情况，以及对患者症状的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月～2019 年10 月于我院就诊的腰椎间盘突出症患者60例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各30例，其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（f，± s）

表1 两组患者一般资料比较（f，± s）

注：组间比较，P＞0.05

病程（月）10.65±2.53 11.24±2.13组别试验组对照组例数30 30性别男17 18女13 12年龄（岁）35.44±3.25 36.56±3.01

1.2 诊断标准 参照2020 年中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组制定的《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[8]：（1）下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；（2）下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；（3）直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；（4）腱反射较健侧减弱；（5）肌力下降；（6）腰椎MRI 或CT显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5 项标准中，符合其中3 项，结合第6项，即可诊断为LDH（推荐级别A，证据水平1a）。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准（1）性别不限，年龄18～40岁；（2）符合上述诊断标准，且腰椎弓顶距离＜18mm；（3）1 周前未接受其他物理或保守治疗方法；（4）意识清楚，知情同意。

1.3.2 排除标准（1）椎管内占位病变；（2）原发性脊柱前凸；（3）腰椎骨质增生已形成骨桥者；（4）腰椎X 片提示腰椎椎体向前滑脱或腰椎压缩性骨折；（5）腰椎X 线正位片显示脊柱侧弯；（6）合并其他系统严重疾病。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 对所有患者进行基础宣教，睡硬板床以减少腰椎承受的压力；注意腰间保暖，尽量不要受寒；尽量避免弯腰又用力的动作；平素提携重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身；适当增加钙物质的摄入；腰痛期间注意适当休息。

1.4.2 对照组 采用推拿治疗：（1）患者取俯卧位，先以按揉法作用于三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、八髎穴；然后用㨰法施于两侧腰背骶部竖脊肌；再以弹拨法作用于两侧腰背骶部竖脊肌，约15min；（2）施行腰椎改良斜扳法3min；（3）最后擦两侧膀胱经及腰骶部，以透热为度，时间2min。（4）隔天治疗1 次，10 次为1 个疗程，共治疗2个疗程。

1.4.3 试验组 在进行与对照组相同的推拿治疗后，休息10min，然后进行圆利针治疗。（1）选穴：在X 线下确定L1、L3、L5椎体并取其两侧的夹脊穴，以及三焦俞、气海俞、关元俞（均双侧）。（2）穴位用75%酒精常规消毒，选用乐灸牌无菌圆利针（规格：0.50mm×50mm），夹脊穴采用输刺法，直刺进针，深内至骨，针刺深度要求夹脊穴针尖触及腰椎关节突关节部位骨面；三焦俞、气海俞、关元俞采用合谷刺，针刺至分肉间，然后沿人体纵轴方向上下15°作合谷刺；患者可出现明显的酸胀感，针刺手法结束后出针，不留针。（3）隔天治疗1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.5 观察指标（1）腰椎曲线指数（LCI）：采用标准Seze 氏法测量腰曲值，测量方法见图1：患者采用立位腰椎X 线侧位片，在侧位片上定位T12椎体，并在其后下角标注“O”点；定位S1椎体，并在其后上角标注“A”点。将腰椎各椎体后缘作一弧线，弧线的顶点为弓顶点，其与OA 连线之间的垂直距离为腰椎曲度（正常参考值为1.8～2.2cm）。（2）Oswestry 功能障碍问卷指数（ODI）：本量表共包括10 个方面的项目，每个项目有6 个选项，每个项目最高得分为5 分，得分越高则功能障碍越严重。（3）LCI 和ODI 指数相关性：运用散点图比较治疗前两组患者LCI 与ODI 指数相关性。复发率：治疗疗程结束1月后，随访统计两组患者的复发率。（4）疗效标准：参照2012年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[9]的相关标准拟定，ODI 疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床症状和体征基本消失，疗效指数≥76%为痊愈；临床症状和体征明显改善，但未至正常，疗效指数51%～75%为显效；临床症状和体征有部分改善，疗效指数26%～50%为有效；临床症状无缓解，腰椎生理曲度无变化，疗效指数≤25%为无效。

图1 腰椎曲度测量示意图

1.6 统计方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 腰椎曲线 治疗前，两组患者LCI 差异无统计学意义（P＞0.05）。经2 个疗程治疗后，两组LCI均较治疗前增大，但只有试验组差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后LCI 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后LCI比较（± s，n=30）

表2 两组患者治疗前后LCI比较（± s，n=30）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

治疗后（mm）14.05±1.98①②12.52±2.73组别试验组对照组治疗前（mm）11.95±2.54 12.24±2.38

2.2 功能障碍 治疗前，两组患者ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。经2 个疗程治疗后，两组患者ODI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且试验组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较（± s，n=30）

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较（± s，n=30）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

治疗后16.19±2.17①②28.59±3.50①组别试验组对照组治疗前40.08±3.83 39.91±2.22

2.3 相关性分析 比较治疗前两组患者LCI 与ODI 指数相关性，r=-0.70661、P＜0.01，呈负相关，说明LCI 指数越小，ODI 评分越大（见图2）；治疗后，r=-0.55014、P＜0.05，呈负相关（见图2）。

图2 患者LCI与ODI指数相关性分析

2.4 临床疗效 经2个疗程治疗，试验组痊愈6例、显 效14 例、有 效8 例、无 效2 例，愈 显 率 为66.67%，总有效率为93.34%；对照组痊愈3 例、显效8 例、有效12 例、无效7 例，愈显率为36.67%，总有效率为76.67%。两组患者愈显率和总有效率差异有统计学意义（P＜0.01），试验组均优于对照组，见表4。

表4 两组临床疗效比较（ƒ，-R，P）

2.5 复发情况 治疗疗程结束1 月后，随访两组患者的复发率，试验组复发率为14.28%，低于对照组的47.83%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 两组患者复发率比较（f，P）

3 讨论

腰椎维持正常的生理曲度，对于维持脊柱稳定性有着重要作用。国外文献认为，腰椎生理曲度改变与腰椎间盘突出症有一定相关性[10-11]。由于腰椎曲度的改变对椎孔、椎管及神经根管的相对位置均产生了影响，且由于腰椎曲度的改变，导致腰椎间隙状态发生变化，从而纤维环及后纵韧带受到髓核后移的压力增大，是导致腰骶部疼痛的直接原因[12]；而从本研究的相关性分析中，也可见腰椎曲度的改变参与腰椎间盘突出具有相关性，与既往文献指出的腰椎曲度改变参与了腰骶部疼痛的病理过程这一结论相符[13]。现代脊柱外科学也明确指出，腰椎曲度是脊柱相关疾病的治疗目标[14]。因此，本研究目的在于观察本治疗方案对腰椎间盘突出症患者的临床疗效及其对腰椎曲度的改善情况，以及两者之间的相关性。

腰椎间盘突出症在中医学中归属于“痹证”范畴。在《素问·长刺节论》篇中，痹证又细分为筋痹、肌痹、骨痹。腰椎间盘突出症患者多有腰酸腿痛及下肢活动不利，而肌痹的定义为“肌肤尽痛”，骨痹的定义为“骨髓酸痛、骨重不举”，故认为腰椎间盘突出症“骨痹”和“肌痹”兼而有之。本研究选用五刺法中合谷刺和输刺相结合，以分别治疗肌痹和骨痹。圆利针在《灵枢·九针论》中为“主取瘫痹者也”，以松筋通络、蠲痹止痛为所长。故本研究在推拿疗法的基础上结合圆利针输刺、合谷刺治以疏通局部经络之气血。《灵枢·九针十二原》云：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜。”针刺深度不同则作用部位不同，其发挥的治疗效果也不同。文献报道用输刺为肾之应也，治疗骨痹具有良好的临床疗效[15]；合谷刺为脾之应，具有缓解肌肉痉挛的作用，临床上常用于治疗肌肉痉挛和疼痛[16]。而且，圆利针由于针身较普通毫针直径粗，能够在针刺过程中对局部组织形成有效的张力性挤压[17]，从而有效疏通腰椎间盘突出症患者局部经络，改善局部供血[18]。圆利针通过疏利局部组织与神经根之间的相对位置，改善局部组织对神经根的压迫，从而缓解神经压迫症状。现代研究也提示圆利针在改善局部血流、促进炎症吸收方面具有优势，对于治疗痹证、腰腿痛症具有显著效果[15]。

本研究治疗方案中，选取患者腰椎L1、L3、L5的双侧夹脊穴及分别于L1、L3、L5棘突下两侧的三焦俞、气海俞、关元俞。L1、L3、L5分别位于腰椎的两个端点和腰椎弓步顶点，均是腰椎应力最大部位。研究取夹脊穴输刺至骨，三焦俞、气海俞、关元俞取合谷刺。通过圆利针对夹脊穴和膀胱经腧穴的针刺作用，能够有效作用于深沉的组织，能够有效弥补推拿手法对深部软组织的作用欠缺。通过圆利针结合推拿治疗改善腰椎组织力学平衡，可促使力学平衡的重建而对腰椎曲度进行调节。研究结果显示，试验组通过圆利针结合推拿治疗，腰椎曲度有一定程度改善，而临床症状也得到明显缓解，且1 个月后复发率低于单纯推拿疗法。另外，腰椎的曲线指数改变与腰椎功能存在相关性，LCI指数越低，患者ODI 功能障碍指数越高，临床症状越明显。通过临床干预对患者腰椎曲度进行改善，能够有效改善临床症状，提高临床疗效并降低复发率。值得提出的是，对于腰椎生理曲度的恢复程度，并不需要恢复到原始状态，而只需使生理曲度达到足够的功能所需，并与人体的年龄、体质状态和退变程度相适应。

本研究借助圆利针特殊的针体结构疏利局部组织，并结合传统输刺夹脊穴以缓解深部组织对神经根的压迫作用，通过合谷刺三焦俞、气海俞、关元俞缓解肌肉紧张；同时结合推拿手法作用对腰部整体的力学进行调整，在改善腰椎间盘突出症患者临床症状的同时纠正腰椎曲度，在巩固临床疗效的同时也降低了本病的复发率。