曹玲玲，陈丽华，袁海新

（上海市第五康复医院，上海 201600）

帕金森病（Parkinson's Disease,PD）是一种临床常见的神经退行性疾病，绝大多数患者的运动功能受损，包括步态、平衡和活动能力减退。步行能力的减退多出现于病程早期，并且步行能力受损可能预示着残疾的开始[1]。因此，改善步行能力是PD患者接受物理治疗的首要目标。最新的数据表明，在更高的心血管强度下提供特定任务的踏步练习可最大限度地促进运动恢复[2-3]。但帕金森病患者由于运动及平衡能力的减退，在康复训练过程中会存在一定的不良心理状态并影响康复训练的进行，故辅助进行心理上的鼓励治疗也是必不可少[4-5]。基于此，本研究旨在探讨帕金森病患者应用高强度踏步训练结合心理干预措施对其日常步行能力康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依照中国帕金森病的诊断标准（2016版）[6]，选择2017年10月～2020年6月我院收治的帕金森病患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男18例、女12例，年龄61～74（62.36±4.34）岁，病程0.7～8（3.91±0.88）年；对照组男16例、女14例，年龄64～76（63.25±3.53）岁，病程1～8.2（4.21±0.69）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）年龄＜80岁；（2）临床明确的帕金森病，明显受益于左旋多巴；（3）Hoehn&Yahr分级量表评定1～3级；（4）未被诊断出非典型帕金森症或其他影响行走的现有神经/骨科疾病；（5）无前庭疾病或痴呆症病史，可以听从口头指示；（6）在有或没有辅助设备的情况下独立行走至少20m；（7）在过去6个月中未曾参加结构化运动计划，且患者自愿参加训练评估。

1.2.2 排除标准（1）既往中枢神经系统损伤或因其他原因造成的帕金森综合征；（2）心功能受限或严重心、肺功能不全者；（3）有认知功能减退无法遵守研究要求，包括计步器使用；（4）合并骨关节疾病并影响步行能力者；（5）合并急慢性严重疾病，无法进行功能训练者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 进行常规步行训练，包括上下肢及躯干的放松训练、步行5min，平衡协调10min，下肢重心转移训练5min，上下楼梯训练10min，共30min/次，1次/天，持续训练3个月。

1.3.2 观察组 在上述常规步行训练基础上增加高强度踏步训练并结合积极心理干预疗法。（1）高强度踏步训练：在平地上进行原地踏步训练[7]，以自觉舒适的踏步频率热身10min，后进行4×5min的间隔训练，在物理治疗师指导下逐渐加快踏步频率，干预的一个关键特征是关注达到更高强度，定义为70%～85%年龄预测的最大心率，计算为211-（年龄×0.64），根据需要使用扶手支撑；在5min间隔之间维持心率水平在60%的年龄预测最大心率，最后通过5min冷却期终止训练。（2）心理干预方案[8]：①心理支持。主治医师及物理治疗师在康复训练前后主动与患者沟通，关心、体贴患者，主动询问患者每次训练感受，及时获得患者的心理状态反馈，尽最大可能为其提供帮助；同时帮助患者协调好与家属、病友及教练之间的关系，引导患者在医患交流群内进行经验分享，帮助其获得社会支持，增强治疗信心，提高依从性；让患者明白自己在康复效果上承担一定责任，说服患者积极配合治疗。②情绪疏导。真诚与患者交流，态度和蔼可亲，取得患者的信任；当患者产生抵触情绪时，鼓励其倾诉真实感受，积极分析不良情绪的产生原因，在表示同情与理解的同时，教会患者一些简单易行的情绪调节方法，如深呼吸放松、听音乐、写日记等；鼓励患者通过参加各类活动，或根据情志相胜法指导患者移情易性，转移注意力，保持良好的心态，抵御不良情绪。③改变不良认知。与患者一同学习疾病及健康保健方面的知识，指导患者阅读疾病知识相关的宣传资料和科普读物，充分、恰当地解答其疑问，减少患者对疾病的误解或猜疑；教育患者不合理的信念是导致负性情绪的直接因素，鼓励其主动识别并改变不良认知，树立积极、健康的生活态度。观察组干预措施每周3次，每次60min，持续训练3个月。

1.4 观察指标（1）监测日常生活中的步行表现（Day-to-Day Walking Performance,DDWP），要求受试者在培训课程开始前约2周、整个培训期间及培训后2周佩戴计步器，以检测日常生活中的步行表现（每日步数及步频），患者每天步行步数越多、步频越快，说明患者步行能力恢复越好且康复意愿越好[9]。（2）采用6min步行距离试验（Six-Minute Walk Test,6MWT）评估患者步行能力的变化情况，距离越远说明步行能力越好，研究证实6MWT可以反映患者的日常步行活动情况，并预测患者远期预后[10]。（3）采用汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）评定患者的焦虑状态，其根据14个参数来衡量患者焦虑的严重程度，包括焦虑情绪、紧张、恐惧、失眠、躯体主诉和行为等，分值从0分（不存在症状）到4.00分（严重），最终总分14～17分为轻度焦虑；18～24分为中度焦虑；25～30分为严重焦虑。分值越小，焦虑程度越低，说明患者康复心理状态越好。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 步行情况 训练前，两组患者DDWP步数及步频、6MWT差异均无统计学意义（P＞0.05）。训练后，两组患者DDWP步数及步频、6MWT均较训练前提高（P＜0.05），且观察组均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1两组患者训练前后步行情况比较（±s，n=30）

表1两组患者训练前后步行情况比较（±s，n=30）

注：与训练前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组DDWP步数（步/天）训练前3568.86±2213.70 3375.19±2348.37训练后5783.58±2376.21①②3971.49±2665.46①步频（步/min）训练前40.15±15.71 40.48±10.53训练后55.34±10.51①②44.79±13.25①6MWT（m）训练前260.76±34.73 261.45±35.22训练后309.41±28.19①②284.32±27.03①

2.2焦虑状态 训练前，两组患者HAMA评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。训练后，两组患者HAMA评分均较训练前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2两组患者训练前后焦虑状态比较（±s，n=30）

表2两组患者训练前后焦虑状态比较（±s，n=30）

注：与训练前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组训练前20.15±1.40 20.37±1.34训练后12.26±1.47①②14.91±1.26①

3 讨论

帕金森病通过位于黑质致密的多巴胺能神经元变性，引起基底节等神经元的受损，是一种好发于老年人群的神经退行性疾病，其主要改变为强直、姿势不稳、静止性震颤和运动迟缓。PD患者步行障碍的病理生理机制包括多个子系统，如感觉、运动和认知等等[11]。由于本体感觉受损将不同的感觉模式整合到身体参照系中，感觉系统的损害影响了PD患者步态平衡；运动系统受损，如运动迟缓、协调受损和运动指令不灵活等，进一步限制了姿势调整的效率，无法预测即将到来的扰动或从不稳定中恢复。而完成认知任务时往往需要同时执行运动任务的能力，即双重任务，双重任务障碍及其他子系统的改变所导致的步态冻结现象[12]不仅限制了PD患者的功能独立性和生活质量，也直接损害患者的日常步行能力，导致长度缩短、步速减慢及步频降低。在这种情况下，PD患者跌倒风险升高，可能导致骨折、死亡，以及不良心理状态，即对进一步跌倒的恐惧[13]。然而，对于所有PD患者，目前尚无可以逆转疾病的药物治疗方法，重点是改善运动（如震颤、僵硬、运动迟缓）和非运动（如便秘、认知、情绪、睡眠）的体征和症状。

来自动物模型和神经损伤人类的研究表明，特定任务的踏步练习可能是一个重要的改善步行能力的方法[7,14]。对于PD患者，运动是治疗的重要部分，最近的实验研究表明，步态训练特别是在训练模式具有高度挑战性时，可诱导动物和PD患者的神经可塑性[15]：训练强度是运动处方的重要组成部分，强度是指有氧运动的有效率、努力水平或代谢需求，可量化为心率、自觉劳累评级和/或步行速度/倾斜等。早期基础研究显示，以高强度（即有限持续时间的高频率）向神经系统传递刺激会导致突触效能（长时程增强）快速和持续增加[16]。持续步行是一项有氧任务，在较高步行强度下增加神经肌肉活动需要增加心血管活动以满足代谢需求，增加神经活动（即意志指令）是驱动肌肉和心血管系统所必需的；这种高强度的神经活动可能能够加强为行为服务的回路中的突触连接[17]。并且，涉及挑战性运动和认知要求练习的训练有机会诱导大脑可塑性的协同效应，进而使训练效应向现实生活情况的转移增强[18-19]。低强度运动是指心率储备小于40%的训练强度，虽然低强度运动可用于大多数PD患者，但在安全且耐受性良好的情况下，应处方更高强度的运动，因高强度运动通常更有效。与较低强度相比，较高强度可显著改善健康成人、心脏病患者和神经病变患者的有氧适应度。在健康成人和心脏病患者中，较高的运动强度也显示出对未来心血管事件的更大保护，并引起运动失调患者步行能力（如步行速度和耐力）的更大改善[20]。并且，在涉及PD患者的临床康复工作中，低强度运动作为PD患者常规运动量，未能引起患者更好的步态能力改善，而影响高度挑战性运动的踏步训练很少被测试，因此本课题设计高强度的踏步训练模式来干预PD患者的步行能力训练。

此外，PD患者中情绪障碍的高发生率引起了临床上的极大关注，PD患者在出现步行能力减退前就有可能出现轻度的认知功能障碍、抑郁及焦虑等非运动症状，因而加重患者日常步行能力和活动意愿的减退，降低生活质量[21]。研究表明，认知的改善也与PD中焦虑和抑郁的缓解有相互交叉的生物学机制一致。PD患者的情绪障碍和波动主要由内侧前额叶皮质和扣带回皮质支配，由于PD和抑郁症均可减少额叶皮质血流量，因此通过治疗改善此类消极情绪代谢变化预计对PD患者执行功能和记忆力的提高有一定影响[22]。

基于此，本研究首次设计较高强度的踏步训练方案并联合心理疗法，并验证此种训练干预方案用于提高PD患者日常步行能力的可行性及潜在疗效。本研究显示，训练3个月后与对照组相比，观察组日常步行能力有显著提高，表现在日常步行步数的增多、步频的加快和6min步行试验结果的改善；此外，在接受一定的心理干预后，观察组焦虑评分显著降低，说明PD患者应用高强度踏步训练结合心理干预的疗效较为理想，在实施康复训练的基础上改善患者的心理状态有助于提高锻炼效果，发挥患者进行日常活动的主观能动性。需要强调的是，在开展高强度踏步训练的过程中，要时刻监测患者的心率水平、平衡能力和活动耐受度，确保训练的安全性和可靠性。

综上所述，高强度踏步训练结合心理护理可有效改善帕金森病患者因步行能力减退而导致的焦虑心理，并提高其日常步行能力。