马 成，徐曼云，曹金芳，马英鹏，贾旭斌，茅 彦

1 解放军第 942医院，宁夏银川 750004；2 宁夏回族自治区人民医院眼科医院，宁夏银川 750011

儿童视神经炎(pediatric optic neuritis，PON)有别于成年人视神经炎，主要类型为脱髓鞘性视神经炎[1-3]。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)是一种含量极微的存在于中枢神经系统髓鞘最外层的蛋白成分，通过激活T细胞应答和B细胞反应，诱发炎症反应和髓鞘脱失过程而参与视神经炎发生发展[4]。MOG抗体阳性视神经炎(myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positive optic neuritis，MOGON)作为新的视神经炎类型写进了《中国脱髓鞘性视神经炎诊断与治疗循证指南(2021年)》[5]。PON患儿常就诊于眼科，但国内关于儿童MOGON的临床研究报道还比较少，对其病因学和疾病进展的研究还处在探索过程中[6-9]。本研究回顾分析16岁以下MOG-ON患儿的临床资料，对该疾病的临床特征和预后进行分析，以提高眼科医师对于儿童MOG-ON疾病特征的认识。

资料与方法

1 资料 回顾性分析2017年1月- 2020年12月在解放军第942医院眼科和宁夏回族自治区人民医院宁夏眼科医院诊断为MOG-ON患儿的临床资料。纳入标准：1)符合《中国脱髓鞘性视神经诊断与治疗循证指南(2021年)》脱髓鞘性视神经炎诊断标准，①急性视力下降，伴或不伴眼球转动痛；②至少合并以下2项异常：相对性瞳孔传入阻滞、视野缺损、视觉诱发电位异常、色觉障碍[5]；2)年龄＜16岁；3)血清MOG抗体阳性。排除标准：1)缺血性、遗传性、外伤性、中毒性、压迫性视神经病变，非器质性视力下降以及感染相关性视神经炎等；2)水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4)抗体阳性；3)随访时间＜3个月。

2 方法 1)眼部检查：包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、眼底照相、视盘及黄斑光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、视觉诱发电位等。2)眼眶MRI检查：患儿急性期在无禁忌证时接受眼眶MRI检查。3)实验室检查：使用基于细胞的间接免疫荧光法检测血清AQP4抗体和MOG抗体，自身抗体检测包括抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗心磷脂抗体、HLABA27等。4)记录患儿的治疗及预后。5)随访截止时间为2021年12月，平均随访时间(34.06±17.60)个月。

3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件，计量资料以±s表示，组间比较使用t检验。分类变量以例数(百分比)表示，组间比较使用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象一般资料 共纳入16岁以下MOG-ON患儿33例，发病年龄为3 ～ 15(9.9±3.7)岁。其中女性患儿17例(51.5%)，男性患儿16例(48.5%)。患儿血清MOG抗体检测均为阳性。患儿首次发病共累及47只眼，伴有眼痛24例(72.7%)，合并其他自身抗体异常7例(21.2%)，双眼发病14例(42.4%)，单眼发病19例(57.6%)；起病时伴有急性播散性脑脊髓膜炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)3例(9.1%)；末次随访时共累及57只眼，双眼发病24例(72.7%)。

2 视盘 + 黄斑区OCT检查 初次发病2周内眼底照相可见23只眼(48.9%)伴有视盘水肿；随访3个月后复查眼底发现程度不同的视神经萎缩或视盘颜色变淡。发病3个月后复查有20例患者(35只眼)进行了视盘 + 黄斑区OCT，视盘周围神经纤维层(peripheral optic disc nerve fiber layer，pRNFL)厚度平均为(70.66±11.11) µm，黄斑区节细胞层 + 内丛状层(macular ganglion cell-inner plexiform layer，mGCIPL)的厚度平均为(60.71±7.14) µm，pRNFL和mGCIPL都显示出程度不一的视神经萎缩变薄。见图1。

3 MRI检查 33例患儿均接受了眼眶MRI检查，可见视神经长T2信号改变32例(97.0%)，部分患儿伴有视神经强化或视神经周围强化，累及视交叉4例(12.1%)。见图2。

图 1 双眼MOG-ON患儿OCT图像。左图示急性期右眼pRNFL轻度增厚，左眼pRNFL高度水肿；中图示发病3个月后双眼pRNFL轻度萎缩；右图示发病3个月后双眼mGCIPL萎缩变薄Fig.1 OCT images of children with binocular MOG-ON. Left: In acute stage, the peripheral optic disc nerve fiber layer (pRNFL) of the right eye was slightly thickened, and the pRNFL of the left eye was highly edema; Middle: mild atrophy of pRNFL in both eyes at three months after onset; Right: The macular ganglion cell layer + inner plexus layer (mGCIPL) atrophy and thinning in both eyes at three months after onset

图 2 1例MOG-ON伴有ADEM患儿(女性患儿，6岁)MRI扫描图像 A：眼眶MRI T2加权成像，左侧眶内段视神经、右侧颞叶、脑桥、左侧小脑呈现长T2信号(箭头)；B：眼眶MRI钆增强T1成像，双眼视神经眶内段及视神经周围强化，右侧颞叶、脑桥、左侧小脑可见强化(箭头)；C：眼眶MRI钆增强T1成像，双侧视交叉前角出现强化(箭头)Fig.2 MRI scan image of a child with MOG-ON and ADEM (female, 6 years old) A: On T2 weighted imaging of orbital MRI, the left intraorbital optic nerve, right temporal lobe, pons and left cerebellum showed hypointense T2 signals (arrow); B: MRI gadolinium enhanced T1 imaging of orbital showed enhancement of intraorbital segment and peripheral optic nerve of both eyes, enhancement of right temporal lobe, pons and left cerebellum (arrow); C: MRI gadolinium enhanced T1 imaging of orbital showed enhancement in the anterior corners of bilateral optic chiasma (arrow)

4 治疗和预后 所有患儿急性期采用静脉输注甲泼尼龙冲击治疗，剂量20 mg/(kg·d)，连用3 ～ 5 d后改为口服泼尼松片1 mg/(kg·d)，缓慢序贯减量。随访过程中，16例(48.5%)患儿使用了免疫抑制剂，包括利妥昔单抗11例(33.3%)，吗替麦考酚酯5例(15.2%)。首次发病2周以内最差视力：BCVA≤0.1有37只眼(78.7%)，BCVA≥0.5有3只眼(6.4%)。首次治疗后恢复视力：BCVA≤0.1有1只眼(2.1%)，BCVA≥0.5有46只眼(97.9%)。末次随访时视力：BCVA≤0.1有3只眼(5.3%)，BCVA≥0.5有54只眼(94.7%)。随访过程中18例(54.5%)患儿出现过视神经炎复发，部分患者至上级医院会诊。未发现不同性别患儿视力预后差异有统计学意义，但男性患儿组复发次数和年平均复发次数均高于女性患儿组(P=0.018、0.011)。见表1。

表 1 不同性别儿童MOG-ON的预后比较Tab. 1 Comparison of prognosis of MOG-ON in children of different genders

讨 论

目前，国内对于儿童MOG抗体阳性视神经炎的临床研究并不多，我国还没有确切的PON流行病学数据，本研究是基于解放军第942医院眼科和宁夏回族自治区人民医院宁夏眼科医院收集的16岁以下儿童MOG-ON临床资料进行的回顾性研究。本研究结果显示，MOG-ON患儿发病年龄最小为3岁，中位发病年龄为10岁。Song等[7]发现MOG-ON患儿首次发病年龄早于AQP4抗体阳性视神经炎(AQP4 antibody positive optic neuritis，AQP4-ON)。本研究发现MOG-ON患儿性别差异不大，与以往研究结果类似[10]，明显低于AQP4-ON儿童中女性患儿接近90%的比例[11]。本研究结果显示首次发病时72.7%患儿伴有眼痛，接近既往国内外MOG-ON患者伴有眼痛的比例[12-13]。本研究患儿首次双眼视神经炎发病的比例为42.4%，末次随访时累及双眼的比例为72.7%，与国外MOG-ON研究结论(双眼受累约84%)相似，显著高于多发性硬化相关性视神经炎累及双眼的比例(约23%)[14]。

本研究结果发现急性期48.9%患眼伴有视盘水肿，稍低于既往的研究结论[13-14]。随访3个月后检查视盘及黄斑OCT，可见pRNFL和mGCIPL都有程度不同的薄变或萎缩。查阅文献可以发现AQP4-ON患者pRNFL和mGCIPL变薄程度要重于MOG-ON患者[15]。

本研究眼眶MRI结果可见97.0%患儿视神经出现T2信号异常改变，部分患儿出现视神经强化或视神经周围强化，其中有4例病灶累及视交叉，占比为12.1%。与以往核磁信号异常的研究结论相近[14]，MOG-ON累及前视路更多见，而AQP4-ON累及后视路多见。3例患儿起病时伴有ADEM，占比为9.1%，提示我们在MOG-ON诊疗过程中要注意患儿是否同时有颅脑或脊髓等其他的中枢神经系统症状，及时完善颅脑MRI或脊髓MRI检查。

本研究结果发现患儿初次发病视力最差时BCVA≤0.1比例为78.7%，首次发病治疗后BCVA≥0.5比例为 97.9%，末次随访BCVA≥0.5比例为94.7%，可以看出儿童MOG-ON发病起始常出现严重的视力下降，通过大剂量糖皮质激素冲击和口服激素减量治疗，大多数患儿预后较好，这个结论与以往文献报道结论相近[13,16]。本研究结果发现54.5%患儿呈现出复发性病程，查阅文献得知MOG-ON多呈现复发性病程的特点[17-18]，这也提醒眼科医师要注意口服激素的减量方案和维持时间，避免进展为慢性复发性炎性视神经病变[19-21]。对于部分复发患儿，可以选择口服吗替麦考酚酯、静滴利妥昔单抗等治疗，以减少复发[22]。本研究结果提示不同性别患儿视力预后差异无统计学意义，但男性患儿的复发次数和年平均复发次数要高于女性患儿(P=0.018和0.011)，因此性别对于儿童MOG-ON复发的影响还有待于扩大样本量和开展多中心的临床研究去证实。

综上所述，16岁以下MOG-ON患儿临床表现多样，对糖皮质激素冲击治疗敏感，多数预后较好，性别对于预后影响不大。血清特异性抗体检测的普及对于规范视神经炎诊疗具有重要意义。

利益冲突： 所有作者均声明不存在利益冲突。