尹 凯，张 琮，杜伟力，胡骁骅，沈余明，陈 欣，陈 辉

北京积水潭医院 烧伤整形科，北京 100035

胫骨因前侧软组织覆盖菲薄，外伤后(皮肤撕脱伤、开放性骨折、皮肤缺损等)容易形成胫前贴骨瘢痕，且瘢痕组织菲薄易破溃，伤口经久不愈，可形成骨外露，甚至骨坏死，临床处理较为棘手[1-3]。当胫前贴骨瘢痕巨大、骨外露创面较大且小腿整体软组织条件差时，可供选择的修复方法少之又少。对此，我们创新性地采用游离股前外侧穿支皮瓣修复全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面，目前采用该皮瓣修复的18例患者临床效果满意。现总结诊治经验，报道如下。

资料与方法

1 资料来源 收集2017年9月- 2021年9月我院收治的全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面行游离股前外侧穿支皮瓣修复患者的病例资料。纳入标准：全段胫骨前贴骨瘢痕形成，伴骨外露患者。排除标准：1)妊娠或哺乳期女性；2)患肢血管病变，无合适受区血管；3)因非治疗因素自行中断或未完成手术计划。所有患者均在治疗前签署治疗知情同意书，所有医疗行为遵循《赫尔辛基宣言》。

2 手术方法 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞联合麻醉下，患者取仰卧位。首先，切除胫前溃疡创面和部分贴骨瘢痕，骨刀和咬骨钳去除胫前坏死骨质至新鲜渗血。18例患者创面范围为22 cm ×8 cm ～ 28 cm × 15 cm；标记贴骨瘢痕切除及清创后创面范围。术中选择患侧或健侧肢体股前外侧作为皮瓣供区。术前均行血管造影和多普勒血流仪检查确认供血情况良好，于髂前上棘到髌骨外缘画一直线，以该连线为中点，在该线附近可定位1支来自旋股外侧动脉降支且较粗大的动脉穿支，按照贴骨瘢痕切除和清创后创面范围设计皮瓣大小。术中沿设计线切开一侧皮肤，层次深达深筋膜层，在筋膜下层进行剥离，逐渐游离皮瓣确认穿支血管位置与口径，小心分离穿支血管。沿穿支血管逆行向上分离至旋股外侧动脉降支主干发出部位，游离主干至所需血管蒂长度。结扎血管，切取皮瓣待用。本组皮瓣切取范围为24 cm × 10 cm ～ 30 cm × 17 cm。将皮瓣游离移植至胫前，根据术前血管造影检查结果和贴骨瘢痕切除后创面大小、位置，选择合适的受区血管，皮瓣血管蒂动静脉分别与受区动静脉进行缝线吻合；因皮瓣较厚，皮瓣边缘软组织外露，掀起创缘贴骨瘢痕，覆盖皮瓣边缘外露软组织，关闭切口，皮瓣边缘常规留置引流条。供区一期直接拉拢缝合，或一期拉拢缝合缩小供区创面后，二期再次拉拢缝合缩小供区创面，并行刃厚邮票状小皮片移植。术后注意观察皮瓣血循环，3 d后拔除引流条；14 d拆线后逐渐开始功能锻炼。

3 疗效评价 1)手术时间。2)皮瓣是否臃肿。3)供瓣区是否一期拉拢缝合。4)术后早期创面愈合情况：游离皮瓣转移术后皮瓣成活且无创面不愈合为优；皮瓣部分成活，但经过换药处理后1个月内伤口愈合为良；皮瓣完全坏死、皮瓣部分成活需长期换药(1个月以上)或二期手术处理创面方可愈合为差。5)术后远期创面愈合质量：术后3个月皮瓣血运与质地分优、良、差三个等级：“优”为皮肤色泽、温度与健侧较为接近，弹性好，柔软，不怕冷；“良”为皮肤色泽与健侧较接近，弹性一般，触之稍硬，不怕冷；“差”为色泽暗淡，无弹性，触之较硬，怕冷。

结 果

1 患者一般资料 共纳入18例患者，中位年龄32(17 ～ 49)岁，18例患者伤后均为植皮修复，本次入院检查均可见不同程度瘢痕挛缩、反复破溃伴骨外露形成；全段胫骨前贴骨瘢痕形成时间8个月～ 28年，平均5.2年。见表1。

2 疗效观察 18例患者手术均顺利完成，手术时间150 ～ 286 min，平均198 min，术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供瓣区切口均Ⅰ期愈合、植皮均顺利成活。术后随访6 ～ 12个月，平均9.2个月，16例患者全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面均得到修复，2例术后皮瓣发生破损，经换药后愈合。18例中，术后远期创面愈合优15例、良3例。见表2。

表 1 患者临床特征Tab. 1 Clinical characteristics of the patients

表 2 患者临床疗效Tab. 2 Clinical outcomes of the patients

3 典型病例 病例1：患者，女性，35岁。因左小腿撕脱伤术后贴骨瘢痕形成28年，瘢痕破溃不愈合5个月余入院。入院查体见左小腿大面积瘢痕形成，胫前可见28 cm × 12 cm贴骨瘢痕，胫前中段可见2 cm × 2 cm瘢痕溃疡，骨质外露。手术刀切除胫前溃疡创面和部分贴骨瘢痕，骨刀和咬骨钳去除胫前坏死骨质至新鲜渗血，遗留大小为22 cm × 8 cm皮肤软组织缺损。根据术前血管造影和多普勒血流仪定位健侧旋股外侧动脉降支穿支点，按照设计切取大小为24 cm × 10 cm的皮瓣。术前血管造影示胫前动脉于胫骨上段中断，遂供区血管选择胫前动、静脉。将皮瓣游离移植至胫前，皮瓣血管蒂动、静脉分别与胫前动、静脉断端进行缝线吻合；因皮瓣较厚，皮瓣边缘软组织外露，掀起创缘贴骨瘢痕，覆盖皮瓣边缘外露软组织，关闭切口，皮瓣边缘常规留置引流条。供区一期直接拉拢缝合。皮瓣下留置引流条3 d，14 d后拆线并开始功能锻炼。术后皮瓣及供区切口均Ⅰ期愈合，创面Ⅰ期愈合。患者于术后3个月行二期皮瓣修薄术。见图1。

图 1 病例1 A：术前外观；B：术中部分贴骨瘢痕切除后创面；C：术中切取游离股前外侧皮瓣；D：修复术后即刻Fig.1 Case 1 A: preoperative view; B: wound after resecting the scar; C: free anterolateral thigh perforator flap was harvested and selectively thinned; D: immediately after operation

图 2 病例2 A：术前外观；B：术中部分贴骨瘢痕切除后创面；C：术中切取游离股前外侧皮瓣；D：修复术后即刻；E：一期拉拢缝合缩小供区创面；F：二期再次拉拢缝合缩小供区创面；G：刃厚邮票状小皮片移植；H：术后1周供区植皮成活Fig.2 Case 2 A: preoperative view; B: wound after resecting the scar; C: free anterolateral thigh perforator flap was harvested and selectively thinned; D: immediately after operation; E: firstly, the donor site was sutured to reduce the wound; F: secondly, the donor site was sutured to reduce the wound again; G: then, the donor site was repaired by skin grafting; H: the skin grafts survived at 1 week after operation

病例2：患者，女性，37岁。因右小腿车祸伤后胫骨外露1年余入院。入院查体见右小腿网状植皮术后，胫前约30 cm × 12 cm贴骨瘢痕，胫前中段可见3 cm × 3 cm骨质外露。手术刀切除胫前部分贴骨瘢痕，骨刀和咬骨钳去除胫前坏死骨质至新鲜渗血，遗留大小为23 cm × 11 cm皮肤软组织缺损。根据术前血管造影和多普勒血流仪定位患侧旋股外侧动脉降支穿支点，按照设计切取大小为25 cm × 15 cm的皮瓣。术前血管造影示胫前动脉于胫骨上段中断，遂供区血管选择胫前动、静脉。将皮瓣游离移植至胫前，皮瓣血管蒂动、静脉分别与胫前动、静脉断端进行缝线吻合；因皮瓣较厚，皮瓣边缘软组织外露，掀起创缘贴骨瘢痕，覆盖皮瓣边缘外露软组织，关闭切口，皮瓣边缘常规留置引流条。供区一期拉拢缝合缩小供区创面，异种脱细胞真皮敷料临时覆盖，二期再次拉拢缝合缩小供区创面，采用刃厚邮票状小皮片移植。皮瓣下留置引流条3 d，14 d后拆线并开始功能锻炼。术后皮瓣Ⅰ期愈合，供区植皮成活尚可，创面Ⅰ期愈合。患者于术后6个月行二期皮瓣修薄 + 扩张器置入术。见图2。

讨 论

胫骨因前侧软组织覆盖菲薄，外伤后(皮肤撕脱伤、开放性骨折、皮肤缺损等)容易形成胫前贴骨瘢痕。胫前贴骨瘢痕组织菲薄易于破溃，伤口经久不愈，可形成骨外露，甚至骨坏死[1-3]。良好的软组织覆盖才能消除贴骨瘢痕和骨外露创面。目前常用的治疗方法是采用局部皮瓣、胫前肌瓣、腓肠肌内外侧头肌皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、足背皮瓣和交腿皮瓣等覆盖[4-9]。皮瓣的选择主要是根据胫前贴骨瘢痕和骨外露创面部位、范围、患肢血管损伤情况和供瓣区情况。本组病例为全段胫骨前贴骨瘢痕、骨外露创面较大且小腿整体软组织条件差，因此考虑交腿皮瓣或游离皮瓣修复创面，但交腿皮瓣可提供的组织容量小，对健侧小腿破坏损伤较大，在皮瓣断蒂前双下肢制动时间长，且愈合后外观和功能不好，此时游离皮瓣成为了重要的修复手段。

1983年徐达传团队首次报道股前外侧皮瓣的解剖学应用研究，作为修复创面的“万能皮瓣”，股前外侧皮瓣具有供瓣区较隐蔽、可切取面积大(最大面积达40 cm × 20 cm)、主干血管蒂长且管径较粗、穿支血管位置相对恒定、皮瓣切取后不影响肢体功能等优点[10-15]。因此，基于股前外侧皮瓣的以上特点我们将其应用于修复全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面。值得注意的是，股前外侧皮瓣穿支解剖变异较大，因此术前的血管评估非常重要。本研究所有病例均行术前动脉造影结合多普勒血流仪准确定位股前外侧皮瓣穿支血管位置，从而有助于减少手术时间和手术创伤，有效降低手术风险。此外术前应用动脉造影结合多普勒血流仪评估受区血管情况有助于选择合适的受区血管，避免因受区血管选择不当而造成的医源性损伤。

本组病例根据骨外露和贴骨瘢痕切除后创面设计股前外侧穿支皮瓣，因股前外侧穿支皮瓣较厚，固定吻合血管完成后，切除大部分贴骨瘢痕，将皮瓣边缘的贴骨瘢痕掀起覆盖皮瓣边缘外露基底组织。这可使皮瓣边缘的瘢痕大部分成活，避免因皮瓣边缘组织植皮而产生第二供区，考虑待皮瓣成活稳定后行二期皮瓣修薄术或扩张器置入术以去除更多瘢痕。

同时本组病例充分体现了“供区关爱”理念[16]。尽量减少供区皮肤缺损，增加皮瓣供区一期缝合机会。减轻皮瓣供区缝合张力和瘢痕，避免出现皮瓣供区骨筋膜室综合征。当皮瓣供区若需皮片移植时，我们采用先一期拉拢缝合尽量缩小供区创面，异种脱细胞真皮敷料临时覆盖，待游离皮瓣成活稳定后，行二期再次拉拢缝合缩小供区创面，采用刃厚邮票状小皮片移植，尽可能减少植皮区和供皮区面积。

与其他术式相比[17-19]，游离股前外侧穿支皮瓣修复全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面的优点在于皮瓣易于切取、可切取面积大、修复创面范围大、切取后不影响肢体功能、供瓣区较隐蔽等。其不足之处是当皮瓣切取范围过大时，供瓣区无法一期拉拢缝合，且术后皮瓣臃肿。本组病例中术后皮瓣臃肿12例，供瓣区需植皮修复8例。因此，应用此术式时需综合评估全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面范围，切取适量大小的皮瓣修复创面。

综上所述，游离股前外侧穿支皮瓣可修复全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面，同时供瓣区可直接拉拢缝合或一期缩小创面后二期游离植皮修复，减少植皮产生第二供区，为全段胫骨前贴骨瘢痕伴骨外露创面的修复提供了新思路。