叶波林，陈红兵，陈 欢，梁佩玲

（1.东莞市黄江医院手术麻醉科；2.东莞市黄江医院普外科，广东 东莞 523750）

腹腔镜胆囊切除术具有较高的临床使用率，主要用于治疗有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎等。该术式操作简单、术野大、创伤小、术后恢复快，具有良好的手术效果［1］。有研究指出［2］，腹腔镜胆囊切除术要求高质量的麻醉，因为患者在手术过程中需要建立人工气腹，在二氧化碳气腹下会引起应激反应，此时如果麻醉不充分，不仅会影响手术顺利进行，而且会对患者术后麻醉苏醒、预后造成严重影响。以往临床采用全身麻醉时，引起的应激反应对患者手术、预后均造成不良影响。目前，临床上在腹腔镜胆囊切除术中推荐采取多模式联合镇痛麻醉，在全身麻醉的基础上，超声引导下的腹横肌平面阻滞增加使用，可以减少全身麻醉造成的应激反应［3］。因此，本研究对74例腹腔镜胆囊切除术患者根据手术麻醉方式分组对照，探究全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年6月至2021年6月腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，共74例，根据手术麻醉方式分成两组，对照组、试验组各37例。其中对照组男20例，女17例；年龄29～66岁，平均（49.64±5.34）岁；体重指数（BMI）：21～24 kg·m-2，平均（22.45±0.45）kg·m-2。美 国 麻 醉 医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［4］：Ⅰ级18例、Ⅱ级19例。合并症：糖尿病6例、冠心病8例、高脂血症7例、高血压10例。试验组男19例，女18例；年龄29～66岁，平均（50.04±4.84）岁；体重指数（BMI）：21～24 kg·m-2，平均（22.34±0.44）kg·m-2。美国麻醉医师协会（ASA）分级［4］：Ⅰ级20例、Ⅱ级17例。合并症：糖尿病7例、冠心病8例、高脂血症6例、高血压9例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医学伦理委员会批准通过，患者对研究目的、方法知情。

纳入标准：⑴患者年龄＞20岁，并＜80岁；⑵病情稳定；⑶精神状态良好；⑷对手术耐受。排除标准：⑴妊娠期妇女，哺乳期妇女；⑵癌症患者；⑶患有精神疾病；⑷手术、麻醉禁忌。

1.2 方法

1.2.1 对照组手术麻醉方案选择全身麻醉。麻醉前为患者建立静脉通路，给予严密的心电监测、观察生命体征。

麻醉诱导：①咪达唑仑：用药剂量0.05～0.10 mg·kg-1；②顺苯磺酸阿曲库铵：用药剂量0.15～0.30 mg·kg-1；③依托咪酯：用药剂量0.20 mg·kg-1；舒芬太尼：用药剂量0.30～0.50 μg·kg-1静脉注射。

气管插管机械通气，设定潮气量为8.0～10.0 mL·kg-1。维持呼吸频率14～16次·min-1。麻醉维持给予丙泊酚4～8 mg·（kg·h）-1；瑞芬太尼0.10～0.30 μg·（kg·min）-1；顺苯磺酸阿曲库铵0.08～0.10 mg·（kg·h）-1泵注。

1.2.2 试验组手术麻醉方案选择全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞。其中全身麻醉方案同对照组。超声引导下腹横肌平面阻滞：在髂前上棘、肋缘之间放置超声探头，将腹外斜肌、腹横肌进行准确识别。第一进针点选择背阔肌前缘、腹外斜肌后缘三角。第二进针点选择肋缘下、腹直肌交点。在腹内斜肌、腹横肌之间使用局部麻醉针回抽，无气、无血后，在每侧、每点注射20 mL罗哌卡因（0.375%）。

1.3 观察指标比较两组麻醉效果、麻醉恢复情况、并发症发生率。⑴麻醉效果：记录患者不同时刻平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。进入手术室（T0）、完成气管插管（T1）、建立人工气腹（T2）、手术完成（T3）。⑵麻醉恢复：术后拔管时间、术后睁眼时间、术后恢复自主呼吸时间。⑶并发症：恶心、呕吐、头晕。

1.4 统计学处理应用SPSS 25.0软件进行分析，符合正态分布计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较T0时刻两组患者MAP、HR、SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2、T3时刻试验组MAP、HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术麻醉全程两组患者SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2、表3。

表1 两组不同时刻MAP比较/±s，mmHg

表1 两组不同时刻MAP比较/±s，mmHg

表2 两组不同时刻HR比较/±s，次·min-1

表2 两组不同时刻HR比较/±s，次·min-1

表3 两组不同时刻SPO2比较/±s，%

表3 两组不同时刻SPO2比较/±s，%

2.2 两组麻醉苏醒时间比较试验组患者术后拔管、睁眼、恢复自主呼吸时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉苏醒时间比较/±s，min

表4 两组麻醉苏醒时间比较/±s，min

组别试验组对照组n 37 37 t P拔管时间8.15±1.24 10.64±1.33 8.329 0.000睁眼时间7.35±1.05 9.64±1.02 9.516 0.000恢复自主呼吸时间3.67±0.45 5.69±1.02 11.021 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较/n（%）

3 讨论

近年来，随着饮食、生活习惯的改变，消化系统疾病的临床发病率逐年上升，其中胆囊结石、急慢性胆囊炎最为常见，给患者生活、饮食造成严重影响，身心健康受到影响［5］。临床上针对有症状的胆囊结石患者，胆囊炎患者，除了采取药物方案保守治疗外，主要采取腹腔镜胆囊切除术，通过切除胆囊消除疾病症状，消除炎症反应，具有理想的治疗效果［6］。腹腔镜胆囊切除术中，需要对患者进行麻醉，以往以全身麻醉为主。全身麻醉虽然具有一定麻醉镇痛效果，但仅对人体大脑皮质边缘进行抑制，或者抑制下丘脑的投射系统刺激，不会减少手术部位激素分泌。患者在手术刺激下释放大量茶酚胺，兴奋交感神经系统，引起应激反应，影响麻醉效果，患者术后并发症多，且麻醉苏醒时间长［7］。为此，为了减少手术对患者造成的应激反应，目前广泛开展联合麻醉，提高麻醉效果，应用较多的方案是在全身麻醉基础上，联合进行超声引导下的腹横肌平面阻滞，取得理想麻醉效果。

葛科梁等［8］研究在老年腹腔镜胆囊切除术患者的手术麻醉中，给予患者全身麻醉的基础上，联合使用超声引导下腹横肌平面阻滞，相比全身麻醉效果更好，患者术中心率、平均动脉压低，血氧维持良好。与本研究结果相近。本研究中，试验组患者麻醉中平均动脉压、心率、血氧均优于对照组，同时患者麻醉苏醒良好、时间短。分析原因为：手术操作会对患者造成生理应激，引发手术操作区域局部炎症，对手术及麻醉苏醒均造成影响［9］。通过超声引导下腹横肌平面阻滞，可以在超声下准确找到腹横肌麻醉部位，注射麻醉药物后将周围传入神经传导进行了阻断，减少网状激活系统神经冲动，形成中枢轴麻醉状态，可以减少静脉麻醉药物的实际使用量［10］。麻醉药物量减少后，对于人体麻醉药物相关的应激反应有所减少，维持血压、心率、血氧平稳［11］。手术过程中患者的心率、血压平稳，血流动力学稳定，术后苏醒所需时间可以缩短，减少并发症［12］。超声引导下腹横肌平面阻滞可以通过在腹横肌局部注射麻醉药物后，向椎旁间隙扩散，阻滞交感神经。

本研究中试验组整体麻醉效果、麻醉苏醒效果、并发症发生率均优于对照组。提示说明在腹腔镜胆囊切除术麻醉中联合使用全身麻醉与超声引导下腹横肌平面阻滞具有良好效果。

综上所述，全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞应用在腹腔镜胆囊切除术患者中麻醉效果好、安全性高。