李 爽

( 大连市妇女儿童医疗中心 ( 集团 ) , 辽宁 大连 116011 )

小儿脑瘫是指新生儿(出生1个月内)在各种病理性因素的影响下，导致脑实质受到进行性损害，主要表现是是处于发育阶段的脑组织受损，产生不可逆转的、非进行性的病变所致，主要呈现运动障碍、姿势异常等症状，其中临床中最常见的是四肢运动障碍，如果患儿病情严重还会在智力、语言、视觉及听觉等方面出现不同程度的障碍[1]。痉挛型是常见类型，大约占据脑瘫患儿总数的70%左右，以髋关节屈曲、伸肌肌张力增加、膝关节过伸展、动静态尖足等粗大运动发育受限为主要表现，严重影响着患儿的步行能力，给家庭带来较大负担。积极展开康复护理对改善运动能力有着积极作用，踝足矫形器是辅助康复工具，能改善人体异常生物力学对线，在临床中广泛用来纠正屈髋、内收、 内旋、屈膝及尖足的异常姿势以及促使运动功能快速康复[2]。在本院收治的脑瘫患儿中选出62例动静态尖足痉挛型患儿为研究对象，入院时间均在2019年5月-2020年4月，通过电脑抽样法随机分成各31例的2组进行比较，具体研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：在本院收治的脑瘫患儿中选出62例动静态尖足痉挛型患儿为研究对象，入院时间均在2019年5月-2020年4月，通过电脑抽样法随机分成各31例的2组。对照组年龄23-69(44.08±3.13)个月，男女比例18:13。观察组年龄22-71(44.37±3.52)个月，男女比例17:14。所有患儿均存在动态或静态足跖屈症状，在他人或工具辅助下有行走能力。每组患儿的研究资料差异极小(P>0.05)，统计学意义不成立。纳入标准：(1)根据2006年长沙第2届全国儿童康复学术会议上制定的小儿脑瘫及脑瘫分型的诊断标准对参与研究患儿确诊[3];(2)患儿年龄20-72个月；(3)患儿踝足能够自行站立超过10秒；(4)患者存在尖足静态或动态足跖屈症状；(4)患儿有认知能力；(5)家属自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并髋关节、 膝关节及踝关节的畸形及其他骨科疾患的患儿；(2)存在严重认知功能障碍患儿；(3)资料不全；(4)依从性差的患儿；(5)不愿参与或中途退出本次研究患儿[4]。本研究已经获得院伦理委员会批准。

2 方法：对照组实施传统康复护理，即健康教育、作业训练、物理治疗、饮食及心理护理等，共进行3个月。观察组在传统康复护理的基础上应用踝足矫形器，方法如下：(1)取型制作。制作方法为聚乙烯板高温板材真空成型法，取型材料为石膏绷带，指导家长帮助患儿呈坐位，踝关节呈90°中立位，膝关节、髋关节呈90°位置，避免足外翻、足内翻、足下垂。取型结束后，根据患儿足外、内纵弓取型标准，对获取的模型做修整，确保制作好的踝足矫形器不影响患儿足弓的稳定性、支持作用。(2)应用过程。制作完成后，帮助患儿试戴踝足矫形器，每天试戴2小时，每1个小时取下查看关节、皮肤情况，避免长时间受压出现破损等情况。如果试戴后患儿能够适应，并符合患儿实际情况，告知家长踝足矫形器正确穿戴方法，每天穿戴6-12小时，共计矫正3个月。

3 观察指标：所有患儿随访3个月，评估康复护理前后粗大运动功能、小腿三头肌肌张力，测量足背屈角、对比护理满意度评分和治疗有效率。(1)粗大运动功能评估方法：粗大运动功能评定量表(GMFM)作为工具，评估患儿跑跳评价区的E能区(总计72分)、站立位评价区的D能区(总计39分)，3分表示能100%完成动作，2分表示动作完成率为10%-99%，1分表示动作完成率不足10%，0分表示完全不能完成动作。(2)小腿三头肌肌张力评估方法：将改良 Ashworth 痉挛量表(MAS)作为工具，分为4个级别，4级(4分)：无法自由活动，被动屈伸受累部位表现为静止状态，小腿僵直；3级(3分)：不能顺利进行被动屈曲活动，肌张力增加较严重；2级(2分)：肌张力显著增高，关节活动范围扩大时，受累部位能移动，但会有明显的阻力感；1级(1分)：肌张力增高程度较轻，被动屈曲受累部位时，关节活动出现最小阻力或突然卡住再释放。(3)对比护理满意度评分：以自制护理满意度量表中的护理态度、护理操作熟练程度、掌握患者病情程度、及时满足患者需要、对患者呼叫反应速度、巡视病房次数评分评价。每项总分20分，分数越高患者对护理服务越满意。(4)对比2组治疗有效率：治疗有效率=(显效+有效)/总例数×100%。评定方法：踝跖屈肌群肌张力：协助患儿处于仰卧位，指导患儿伸直下肢并放松。检查者协助患儿完成被动全范围背伸踝关节，评估所受阻力。0分：无阻力表现为软瘫；2分：阻力降低表现为低张力；4分：阻力正常；6分：由轻到中度增加阻力，踝关节全范围的被动活动尚可完成；8分：重度增加阻力，很难甚至是不能完成踝关节全范围的被动活动。评定疗效标准：①显效：减少4分阻力评分，足背屈角(60°-70°)。②有效：减少2分阻力评分，足背屈角减少10°以上。③无效，阻力评分和足背屈角均无变化。

5 结果

5.1 2组患儿康复护理前后GMFM评分情况对比：康复护理前GMFM 2项评分2组患儿之间无明显差异(P>0.05)，统计学意义不成立。康复护理后，观察组明显高于对照组(P<0.05)，统计学意义成立。见表1。

表1 2组患儿康复护理前后GMFM评分情况对比分,n=31)

5.2 2组患儿康复护理前后MAS评分和足背屈角对比：康复护理前MAS评分、足背屈角2组患儿之间无明显差异(P>0.05)。康复护理后，观察组均明显小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿康复护理前后MAS评分和足背屈角对比

5.3 2组护理满意度评分对比：观察组护理态度、护理操作熟练程度、掌握患者病情程度、及时满足患者需要、对患者呼叫反应速度、巡视病房次数评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组心功能指标对比分,n=31)

5.4 2组患儿治疗有效率对比：观察组治疗有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗有效率对比(n,%)

讨 论

痉挛型脑瘫是在早产儿、低体质量儿中发生率较高的疾病，有着较为复杂的致病因素，动静态尖足患儿通常会呈现屈肌反射较强、关节僵硬等表现，有步行、站立功能障碍，对运动功能发育产生严重影响[5]。由于踝足是支撑患儿站立或行走的主要部位，其稳定性直接影响着患儿运动能力，所以此类型患儿在康复护理中以纠正踝足部异常对线为主要任务[6]。

痉挛型脑瘫患儿的特点：痉挛型脑瘫患儿的一个最主要特征是伸张反射亢进，同时具有较高的发病率，所有脑瘫患儿的70%都属于这种类型[7]。痉挛型脑瘫一旦发作就会对锥体束系统造成影响，导致机体增高肌张力、肢体不能正常活动。痉挛型脑瘫患儿上肢的主要表现是增高屈肌张力、内收肩关节、屈曲肘关节和腕关节、紧握拳状屈曲手指，内收拇指并在掌心中紧握；下肢的主要表现是增高下肢大腿内收肌张力、内旋髋关节、很难外展大腿、屈踝关节；患儿处于卧位的时候，屈曲膝关节和髋关节；处于俯卧位的时候，很难抬头；处于仰卧位的时候，后仰头或低头；患儿开始坐位的时候，头会后仰，然后能坐的时候，很难伸直双腿，后凸脊柱；患儿下跪的时候，下肢呈“W”状态；患儿站立的时候，略屈髋关节和膝关节，着地的是足尖；患儿行走的时候，步态呈剪刀样。腱反射呈亢进、活跃状态，增强骨膜反应、踝阵挛呈阳性、巴氏征在2岁以后依然呈阳性。正常人借助合适的伸张反射来维持灵活的运动和保持姿势。如果肌肉在伸张的时候出现过强的反射性收缩，就会导致活动受限、关节活动范围减小，会出现痉挛性僵硬的感觉。临床中协助患儿被动运动关节，如果伸张反射呈亢进状态，不能很好的完成大脑的运动指令，从而运动出现障碍和保持异常姿势，这就是痉挛型脑性瘫痪。大多数痉挛型脑瘫患儿都是出生低体质量儿、窒息儿，主要临床表现是肢体痉挛性异常，随着患儿发育成长，关节会出现挛缩变形的症状，不管是起立还是行走双腿都以交叉体位出现[8]。痉挛型脑瘫患儿足部变化主要是尖足，尖足内、外翻，挛缩、屈曲膝关节，屈曲、内收、内旋髋关节等。痉挛型脑瘫患儿的上肢呈异常肢位如掌屈手关节、内收拇指、屈曲指关节和肘等，导致变形、挛缩症状[9]。痉挛型脑瘫患儿的常见类型：(1)痉挛型双瘫。这是临床中脑性瘫痪最有代表性的类型，主要病发群体是未成熟儿，典型的临床症状是双下肢腱反应均呈亢进状态，足呈尖足变化，大多数情况下都呈内翻，当大腿股四头肌等抗重力肌力下降时，站立时足呈外翻、扁平足状态。膝关节大多数呈屈曲状态，如果抗重力肌肉提高 ，患儿站立的时候会膝呈伸展状态。内收髋关节，且有内旋、屈曲倾向，如果患儿处于站立位，胸椎前弯(代偿性)，腰椎的倾向时后弯、颈椎下部呈前屈倾向。内收上肢、屈曲肘、手腕向尺侧偏位屈曲、手呈握拳状、内收拇指，两侧发生病变的程度大多数情况下都不同。患儿下肢缺少活动，特别是缺少交替性动作。该类患儿在新生儿期就有显著的表现，在翻身、爬行、步行等交替性动作中，双下肢常在一起合并，不能完成相应的灵活运动，很难回旋躯干，同时很难完成整体分节运动。痉挛型双瘫患儿不管是处于仰卧位还是处于俯卧位，双下肢都呈内收、内旋状态，足呈尖足、内翻改变。因此，患儿在婴儿期不能稳定的进行俯卧，由于腿呈内收、内旋状导致患儿在坐立的时候，不能完成分节屈曲、不能自主控制伸张、不能伸展下肢、不能充分屈曲髋关节，很难完成向前方伸腿坐立。如果患儿喜欢坐立，常选择正坐位姿势，把臀部放在屈腿间。一部分患儿足部足尖在站立的时候呈伸展状态，膝、髋、躯干屈曲倾向患儿在站立时更有优势。这是因为，肌群在内收、内旋状态下能够提升抗重力作用，主要是因为患儿过度紧张导致的。这种姿势随着病情进展逐渐成为关节挛缩。重度痉挛型双瘫患儿左右两侧具有差异性时，会出现侧弯脊柱的症状，足部也有可能出现变形。如果患儿腿内收、内旋症状严重且经常出现，髋关节就极易出现脱臼症状，一般情况下股骨颈会向外移动。这类患儿智力情况良好，较为引人注意的是内斜视。(2)痉挛型四肢瘫。绝大多数四肢瘫都属于混合型。普通痉挛型四肢瘫也就是重症双瘫，因此和痉挛型双瘫的基本特征一样。临床中把痉挛型四肢瘫分为2种类型，即I型和n型。一般情况下把纯粹的痉挛型划为I型，把混在强直、手足徐动因素的痉挛型划为n型。尖足解剖学基础：踝关节是机体中最为典型的一个滑车关节，屈伸只有绕额状轴作跖屈和背伸运动的一个自由度。小腿三头肌、拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌等是跖屈肌的主要构成，除了腓骨长肌和腓骨短肌外，其他的跖屈肌都处于小腿后，被称之为小腿后肌群，受到腰4、5，骶1、2胫神经支配。胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌、第三腓骨肌等组成背伸肌，由于背伸肌都分布在小腿前面，被称之为小腿前群肌，受到腰4、5，骶1腓深神经支配。胫神经和腓总神经二终支分布在坐骨神经至腘窝上角，腓浅神经和腓深神经构成腓总神经。尖足在临床中被称作马蹄足、下垂足，是因为胫前肌瘫痪导致的。患儿处于站位的时候只能前足着地，过度跖屈踝关节，足跟在负重状态下不能着地，跟腱(患足)由于挛缩导致变短。小儿脑瘫尖足的主要原因是大脑的足运动区被损伤，机体不能正常控制下肢，导致小腿后肌群肌肉出现痉挛症状，同时胫骨前肌、拇长伸肌长时间处于麻痹下。踝足矫形器属于一种矫正步态的装置，能让患儿足踝部严格制动或相对制动，对病变部位起到保护作用，进而维持在生物力学特征中，逐渐提高踝关节稳定性和控制能力，矫正患儿足内、外翻等异常步态；另外，该装置还能对瘫痪肌肉起到支撑作用，减轻踝足负荷，有利于患儿步行、下肢平衡等训练顺利进行。逐渐扩大地面与足底的接触面，减少能量消耗、关节负重，让患儿站立平衡、步态得到有效改善[10]。本次研究中，观察组患儿比对照组行走跑跳评分、站立评分高，MAS评分低，足背屈角小，统计学意义成立(P<0.05)。结果说明，在传统康复护理的同时加用踝足矫形器，对提高粗大运动功能、降低小腿三头肌肌张力、缩小足背屈角有着较大作用，能让患儿获得更好的康复效果。设计矫形器的理论基础是三点力学原理，主要作用是控制踝足在整个步态周期中进行复杂运动、提高关节的稳定性，控制方式主要是利用地面作用力，控制下肢主要是通过与地面接触产生的扭矩。踝足矫形器能够辅助患儿合理的控制矢状面、冠状面，水平面的运动。同时能够对跖屈进行较好的控制，能够对踝关节增强稳定性，减小肌张力，从而对患儿的步态功能有效改善。踝足矫形器有3种不同的设计方式：标准固定式踝足矫型器、标准带绞链踝足矫型器、地面反射型踝足矫型器。这3种踝足矫型器都能够直接影响痉挛型脑瘫患儿的行走功能，能够对踝足运动(矢状面和冠状面)有效控制、对痉挛症状有效缓解、对患儿行走速度和步幅合理提升。给脑瘫患儿使用踝足矫形器能够对异常步态模式的严重程度有效缓解，能够起到纠正尖足、膝反张、足内外翻等症状、对下肢肌张力有效控制、维持正确站立姿势、步态改善等的作用，能够有效的改善脑瘫患儿的下肢运动功能，能够增加患儿抓物站、独站时间，能够提高患儿扶走、独走能力。

总而言之，踝足矫形器经济实用、制作方便，将其应用于动静态尖足痉挛型脑瘫患儿康复护理中，不仅患儿和家长接受程度高，还能提高患儿康复效果。