邢益涛，林天东

(海南省中医院，海南 海口 570203)

不育症指夫妻同居时间超过1年，可进行正常性生活，在未避孕的情况下因男方因素女方未受孕[1]。相关研究数据表明，发达国家的不育率约占15%，而不发达国家为9%～30%[2]，且不孕不育患者中因男性因素导致者占比30%～50%[1]。男性不育症已成为社会关注的公共卫生问题，关于男性不育症的研究也较多。男性不育症可归于“无子”“求嗣”“艰嗣”等范畴。临床上男性不育症患者就诊时，主要表现为精液质量异常，而其他症状不明显，或症状较为零散，整合难度大及难以综合辨证。王琦教授的中医体质辨识认为，体质辨识是以人的体质为认知对象，通过把握体质状态及不同体质分类独有的特性，掌握其健康与疾病的整体要素与个体之间的差异化，以制定防治疾病的原则，选择对应的治疗、预防及养生方法，进而“因人制宜”进行施治[3]。罗少波等[4]研究发现，微波辐射为火热之邪，可损伤气阴，消灼体内津液，导致阴液不足，最终造成肾真阴及元气的损伤，直接影响生殖系统。马春晓等[5]研究发现，阴虚质人群的生育能力较平和质者低。王琦教授在临床发现，阴虚质与男性不育症发病及治疗效果显著相关[6]。亦有研究发现，精索静脉曲张引起的不育症中阴虚质的占比较高[7]。因此通过调查男性不育症患者的阴虚质与中医证候的相关性，对男性不育症的诊疗尤为重要，可为防治男性不育症、降低发病率等提供参考与借鉴。本研究分析308例男性不育症患者阴虚质与中医证候的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019年1月至2021年3月就诊于海南省中医院泌尿外科、生殖男科、国医堂门诊的308例患者。

1.2 男性不育症的诊断标准 参照《世界卫生组织男性不育标准化检查和诊疗手册》的诊断标准:至少有12个月不避孕性生活史而仍未受孕，即1名男子与女性伴侣同居12个月以上，性生活正常，未避孕而没有使女方怀孕，排除女性问题者，可诊断为男性不育[8]。

1.3 男性不育症精液参数异常标准 参照《世界卫生组织男性不育标准化检查和诊疗手册》精液参数异常标准制定[8]。少精子症:精子密度＜20×106/m L。弱精子症:具有前向运动的精子(a级＋b级)＜50%，或快速直线运动精子(a级)＜25%。畸形精子症:具有正常形态的精子＜30%。少、弱、畸形精子症:上述3项异常同时存在。无精子症:所检验的精液标本中无精子。无精液症:不射精。

1.4 中医证候诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]、《中医外科学》[10]、《中医诊断学》[11]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]制定。①肾阳虚衰证:主症为头目眩晕，面色白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢凉，性欲减退，阳痿早泄;次症为精神萎靡，疲乏无力，小便清长，完谷不化，五更泄泻，舌淡苔薄白，脉沉细。②肾阴不足证:主症为腰膝酸软，头痛耳鸣，手足心热，易遗精，口燥咽干;次症为阳强易举，遗精早泄，形体消瘦，潮热盗汗，小便短黄，舌红少，苔少津，脉沉细。③肝郁气滞证:主症为情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀痛;次症为咽部有异物感，嗳气反酸，性欲低下、阳痿不举，性交时不能射精，舌质暗，苔薄，脉弦细。④湿热下注证:主症为小腹急满，小便短赤，阴囊潮湿;次症为阳事不举，勃起不坚，口有异味，口苦口干，舌苔薄黄，脉弦滑。⑤气血两虚证:主症为气短懒言，精神倦怠，面色无华;次症为阳事不兴，头晕目眩，多梦健忘，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。具备主症两项及次症两项者，即可辨证。

1.5 中医体质分类与判定 9种中医基本体质类型分别为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、湿热质、瘀血质、气郁质、痰湿质、特禀质，用分组量表进行统计，通过计算每种体质类型的原始分，即各组量表分值之和，然后参照转化公式算出转化分:转化分＝[(原始分－条目数)/(条目数×4)]×100。平和质判定标准:平和质转化分≥60分，且其他8种偏颇体质转化分均＜30分时，判定为“是”;平和质转化分≥60分，且其他8种偏颇体质转化分均为30～＜40分时，判定为“基本是”;否则判定为“否”。偏颇体质判定标准:转化分≥40分，判定为“是”;转化分30～39分，判定为“倾向是”;转化分＜30分，判定为“否”。

1.6 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄22～45岁;自愿接受调查并签署知情同意书。

1.7 排除标准 有严重的精神疾病或心理异常者;合并恶性肿瘤者;重要脏器严重损害者;有恶性高血压病者。

1.8 调查方法 本课题采用横断面调查方法进行研究，参照《中医病证诊断疗效标准》[9]、《中医外科学》[10]、《中医诊断学》[11]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]制定《男性不育症中医发病、证候、体质类型调查表》。调查表采用结构式问卷，问卷中的问题为封闭式，答案为多项式，内容包括一般情况、5种中医基本证候及9种体质。调查基本过程为:发放《男性不育症中医发病、证候、体质类型调查表》，对男性不育症患者进行问卷填表式调查，记录患者症状，据此选择符合患者的证候类型，由具有主治医师职称者或硕士研究生学历以上者进行证候及体质类型的判定。

1.9 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据。用描述性统计方法分析患者证型、体质分布，采用皮尔逊卡方检验方法比较各证型与阴虚体质的分布情况，显著性水平为P＜0.05。

2 结果

2.1 患者年龄分布 患者年龄22～45岁，集中在29～36岁，平均(32.57±5.20)岁。

2.2 阴虚质分布情况 阴虚质患者42例，占13.64%;倾向是阴虚质患者38例，占12.34%。

2.3 阴虚质与各中医证候相关分析 阴虚质患者是肾阳虚衰证比例(27.80%)比不是肾阳虚衰证比例(8.70%)高3倍，是肾阴不足证比例(26.20%)比不是肾阴不足证比例(10.30%)高1倍，是肝郁气滞证比例(32.10%)比不是肝郁气滞证比例(11.80%)高两倍，经检验，阴虚质与肾阳虚衰证、肾阴不足证、肝郁气滞证分布差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1－3。阴虚质患者是湿热下注证比例与不是湿热下注证比例及是气血两虚证比例与不是气血两虚证比例相当，经检验，阴虚质与湿热下注证、气血两虚证分布不存在显著相关性(P＞0.05)，见表4－5。因此，可认为男性不育症阴虚质患者以肾阳虚衰证、肾阴不足证、肝郁气滞证更为多见。

表1 阴虚质与肾阳虚衰证相关性分析

表2 阴虚质与肾阴不足证相关性分析

表3 阴虚质与肝郁气滞证相关性分析

表4 阴虚质与湿热下注证相关性分析

表5 阴虚质与气血两虚证相关性分析

3 讨论

男性不育症目前尚无行之有效的诊疗方法，在诊治过程中存在疗程长、症状改善不明显、患者医嘱依从性差、妊娠率低等问题，且精液质量下降的因素及形成机制较为复杂，大多数患者就诊时临床症状及体征常不典型，多以精液相关指标进行判定，使临床诊疗时难以进行精准的辨证施治，疗效常不达预期。体质辨识可以从病邪的易感性及病变过程中的倾向性进行针对性指导，正如张景岳所言:“当辨因人因证之别，盖人者，本也。证者，标也。证随人见，成败所由。故因人为先，因证次之。”通过中医体质辨识因人制宜，不失为一种新的较为可靠的诊疗及思维模式。《灵枢·五变》提出:“五脏皆柔弱者，善病消瘅……小骨弱肉者，善病寒热。”从体质中窥探疾病病机，并以此探索治病及防病规律极为重要。

3.1 不育症阴虚质分布探讨 中医体质学说指在先天禀赋及后天所得的基础上，形成的在形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的且相对稳定的特质，是研究人体形成特征、类型及差异化规律，以及对疾病的发生发展乃至演变过程的影响，指导疾病诊断和防治结合的思维理论[13-15]。《灵枢·寿夭刚柔》载:“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有阴有阳。”《灵枢·论勇》则进一步强调了体质的重要性:“有人于此，并行并立卒然遇烈风暴雨，或病或不病。”并提出其原因在于体质的强弱:“黑色而皮厚肉坚，固不伤于四时之风;其皮薄而肉不坚，色不一者，长夏至而有虚风者，病矣。”正如清·吴德汉所言:“要知易风为病者，为表气素虚;易寒为病者，乃阳气素虚易劳伤者，必中气受损。”中医体质辨识的重要性不言而喻。

阴虚质一般以阴液不足和阴虚生内热为主，考虑与海南地区气候及生活习俗相关。海南地区属东部沿海，暑热与湿邪交替，暑热耗气伤津，津随汗泄，气随津脱，久则气阴两伤，出现阴液亏损体质，加上当地人们喜饮冷，易伤脾胃，脾胃受损则气血运化失司，运化水湿功能减弱，升降出入失调，致津液输布障碍，加重阴液不足。且海南地区夏秋季节易受湿邪侵袭，暑湿与燥邪常夹杂致病，导致脾胃、大小肠功能直接受损，出现大便稀溏、小便灼热等症状，久则阴液耗损严重，继发阴液不足，产生阴虚内热之证。津液不足，阴液耗损，肾阴亏虚，阴虚内热，煎灼精液，则常导致不育。

3.2 不育症阴虚质与中医证候的相关性探讨 中医证候是对客体运动状态的描述及概括，即客体在空间运动所呈现的形状和态势，也是客体的临床表现。中医证候是医者在辨证论治时选择相应治法的主要依据之一，涵盖了病变的部位、病因、疾病性质及邪正二者之间的关系或联系，且主要反映了疾病在发生发展过程中某一阶段的病理变化的特点，是机体整体水平呈现出的病理状态。体质一方面可以决定客体是否发病，另一方面也决定了客体对某些致病因素的易感性及从化性，因此二者具有相关性[16]。二者不仅是中医学辨证论治的基石，同时中医证候随着个体体质的转化而变化。总而言之，体质是产生证候异同的重要因素，辨治原则须遵循体质，体质的特殊性决定了患者发病后中医证候的倾向性，其证候特征包含患者体质特征。

本研究结果显示，男性不育症阴虚质与肾阳虚衰证、肾阴不足证、肝郁气滞证具有相关性。《秘本种子金丹》载:“生人之道，始于求子。而求子之法，不越乎男养精、女养血两大关键。盖阳精溢泻而不竭，阴血时下而无愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”肾通过肾阴的滋养和濡润及肾阳的温煦推动作用维持生理功能，肾阳亏虚与肾阴不足可影响肾的功能进而引起不育。中医讲究阴阳平和，认为“阴平阳秘，精神乃治”，然青壮年男性常因不节房事或手淫太过、熬夜等因素耗伤人体肾精，损伤肾气。肾阳气亏虚，久则阳损及阴，阴液匮乏，使精液乏源，甚者久而化虚热，灼伤精液，出现精液不化、少弱精子等精液质量下降的表现，从而直接影响男性正常的生育功能。正如朱丹溪《格致余论》所言:“心动则相火亦动，动则精自走。”[17]如人淫心欲念妄动，则肾中相火煽动，相火动则精可自泄，使阴阳失衡，灼伤肾之阳气，出现肾阳虚衰，久则阳损及阴，导致阳痿、早泄等精亏、精弱表现。《景岳全书·新方八阵》载:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”[18]因此治疗不育症应平衡肾之阴阳，使其精液化生有源，从而改善精液质量，提高受孕率。《医经精义》载:“精室，乃气血交会化精成胎之所。”《医学衷中参西录》指出精室是“生精之处”与“化精之所”[19]。可见精室在生殖功能中的重要性，而精室为清宁之府，最忌邪扰，恰肝郁气滞，肝郁则疏泄不畅，则易气郁化火，损伤肝阴，失其柔和凉润之能，久则化热化瘀，导致排精不畅，出现精瘀病变，且肝经循阴器，下达精室，肝火易烦扰精室，影响精室正常生理功能，从而引起不育。

综上所述，中医体质与中医证候密不可分。在临床诊疗男性不育症时可充分利用这一逻辑思维，在辨病、辨证的基础上结合体质辨识，提高疗效，同时也可为防治男性不育症、降低发病率等提供参考与借鉴。