王金环，邬远田，田 飞，高明洁

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)是一种罕见的威胁生命的由多种原因导致的骨髓造血功能衰竭，患者临床多表现为贫血、中性粒细胞减少、血小板减少、感染等[1]。根据该病症状可将其归于“虚劳”“髓劳”“血证”范畴[2]。流行病学调查结果显示，AA在欧美国家发病率约为0.2/10万，亚洲地区的发病率较高，为(0.39～0.5)/10万，该病好发于10～25岁及大于60岁两个年龄段，无男、女性别差异[3-4]。《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017版)》显示，我国AA的发病率为0.74/10万[5]，属于较高水平。笔者在临床发现，中西医联合诊疗AA在控制血小板计数、红细胞计数、血红蛋白水平方面疗效较好。本文分享采用中西医结合治疗小儿AA病案1则，同时对相关文献资料进行复习。

1 病例资料

患儿，男，12岁，2020年6月1日于黑龙江中医药大学附属第一医院血液科门诊就诊。主诉:全身乏力，活动后加重8个月余。既往血常规检测正常，2019年10月患儿出现牙龈出血，颜面肤色苍白，伴有乏力、心悸。2019年10月5日就诊于哈尔滨市某医院儿童血液病科，血常规结果显示，白细胞计数(WBC)3.97×109/L，血红蛋白(Hb)68 g/L，血小板计数(PLT)31×109/L，遂住院予以对症治疗，其间血常规结果显示，WBC、Hb、PLT均下降，于10月12日出院。为明确病因，2019年10月14日就诊于中国医学科学院血液学研究所血液病医院，当日血常规结果显示，WBC 2.84×109/L，Hb 62 g/L，PLT 30×109/L;2019年10月15日行骨髓穿刺活检，结果显示，红细胞系、白细胞系、巨核细胞系增生低下，排除其他骨髓异常增生性疾病，诊断为再生障碍性贫血，并静脉滴注1.5个单位悬浮红细胞。2019年10月30日患儿开始服用环孢素胶囊(25 mg/粒，早晚各3粒)，2019年12月3日静脉滴注两个单位悬浮红细胞，2019年12月5日调整环孢素用量为早两粒、晚3粒。2020年3月4日患儿发热，体温38.2℃，服用蓝芩口服液和双黄连粉剂后好转。2020年3月20日血常规结果显示，WBC 4.09×109/L，Hb 57g/L，PLT 26×109/L，患儿家属述患儿自2019年11月19日起一直服用中药方剂，组成不详，但贫血未改善，PLT在(24～40)×109/L浮动，Hb在(57～77)g/L浮动。2020年4月28日调整环孢素用量为早3粒、晚4粒，5月8日增加至早、晚各4粒。2020年5月27日查血常规，结果显示，WBC 3.44×109/L，Hb 47g/L，PLT 25×109/L，网织红细胞百分比2.02，次日静脉滴注悬浮红细胞两个单位。

刻诊:患儿全身乏力，睡眠欠佳，五心烦热，足跟酸痛，大便干结，舌红紫脉数，结合既往史与血常规，西医诊断为AA，中医诊断为髓劳病(肾阴虚证)，予以中西医结合治疗。①西药口服治疗。司坦唑醇片(广西南宁百会药业集团有限公司，国药准字H45020728)每次2 mg，每日3次;葡醛内酯片(北京太洋药业股份有限公司，国药准字H11020656)每次200 mg，每日3次;艾曲泊帕乙醇胺片(Glaxo Operations UK Limited，注册证号H20170387)每次50 mg，每日两次。②中药方剂治疗。药物组成:生地黄、山药、山萸肉各15 g，牡丹皮、炙淫羊藿、盐巴戟天、盐补骨脂各10 g，茯苓、绵萆薢、枸杞子各20 g，盐菟丝子、锁阳、墨旱莲、白花蛇舌草、麦冬各15 g，鸡血藤25 g，按病情随症加减。患儿于门诊规范、规律进行中西医结合治疗，同时定期检查血常规与肝肾功能。

患儿自疾病发作以来，Hb、PLT一直欠佳，Hb在(47～77)g/L浮动，PLT在(21～52)×109/L之间变化，经我院中西医系统治疗后，Hb、PLT稳步升高，PLT最高恢复至192×109/L且较为稳定，Hb稳定至110 g/L左右，乏力症状明显改善，身体情况与精神状态趋于良好，五心烦热、足跟酸痛症状好转，睡眠质量与睡眠时间均有改善，且已不再输血，肝肾功能均处于正常水平，Hb与PLT变化见图1。系统治疗1年后患儿已停用中药汤剂，改用丸剂维持，维持效果良好。嘱其定期复查。

图1 血红蛋白浓度、血小板计数情况

2 讨论

AA患者贫血、出血、感染等症状因骨髓造血功能衰退或衰竭导致。诊断该病时，除外周血全血细胞、网织红细胞减少，骨髓穿刺及活检提示造血功能减退，还需除外各类先天性和继发性的骨髓异常增生性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PHN)、白血病(AML)、自身抗体介导的全血细胞减少、骨髓纤维化等[6-7]，还需注意与骨髓增生异常综合征(MDS)的鉴别，可从细胞形态学与细胞遗传学进行分析[8]。研究显示，MDS在儿童中较为少见，发病仅约1.8/100万[9]。

治疗AA时，雄激素的使用仍为首选[10]。临床实践证明了雄激素的有效性，但其对患者生理、心理的影响也不容忽视。另一种较常使用的药物是免疫抑制剂环孢素[11]，其可通过抑制辅助性T细胞Th1/Th2水平，促进骨髓造血功能的恢复，缓解骨髓衰竭状态，恢复造血功能[12]。而单纯应用环孢素治疗需长时间不间断准确监测血药浓度，且长期应用会导致血脂异常等不良反应[13]。输血治疗可用于AA的急救治疗，但反复通过输血缓解患者症状可造成输血依赖，铁代谢紊乱，最终导致铁过载，因此延长输血间隔或摆脱输血依赖也是治疗AA的一个重要目标。可见，单纯的西医治疗AA存在明显的局限性。

中医药联合应用现代疗法治疗AA，可在有效提高疗效的同时，减轻药物不良反应，从而延长患者生存期，提高其生活质量。如活血化瘀类药物可纠正AA后期因长期输血导致的铁过载并发症[14-16];减少患者出血倾向，改善造血微环境，恢复造血功能[17];同时还可提高患者免疫水平，与单纯西药治疗相比，有不良反应少、治疗起效快、治疗效果好的优点[18]。在治疗小儿AA时，中西医联合治疗也显现了优势，与单一应用免疫抑制剂相比，结合中医药治疗可使患儿机体免疫功能进一步恢复，免疫因子水平进一步降低[19-20]，临床治疗效果优于单一用药[21]，临床观察也确认了补肾在小儿AA治疗中的重要作用[22]。

根据AA的临床表现可将其归于“虚劳”“血枯”等虚损性疾病。《医理真传》载:“天一生水，在人身为肾。”肾精亏损是AA发病的重要因素，贯穿AA的全过程[23]。孙伟正教授认为，AA患者“阳虚易治，阴虚难调”，阴虚所致AA较阳虚所致症状更加急、重，同时更难收到快速疗效，皆因肾阴虚所致AA患者肾精阴液俱亏，若妄用温热补药可致阴亏进一步发展，病情加重[24]。本案患儿以肾精亏耗表现为主，钱乙《小儿药证直诀》用六味地黄丸治疗小儿先天肾气不足所致“五迟”，治法上与因肾精亏耗而致AA相似，故方以六味地黄丸加减。方中，地黄滋阴化瘀，化解AA久病致瘀表象[25];淫羊藿、巴戟天、补骨脂三温共进，益精化髓，疗骨髓伤败之象;绵萆薢祛肾虚久病内生之湿浊，使湿浊祛而正气复;菟丝子、枸杞子、锁阳、麦冬大补阴气、生津通络，治肝肾真阴不足;加墨旱莲补肾止血，以防化瘀力大而致出血;另配白花蛇舌草，其含有的白花蛇舌草多糖有调节免疫的作用，可提高患儿免疫水平，加快造血功能的恢复[26]。

回顾患儿诊疗过程，诊断明确，西医治疗规范，早期口服环孢素，但未能有效控制病情，多次输血缓解症状，其间虽尝试中药治疗，但可能存在辨治不够明确的情况，未收到预期反馈，后于我院门诊治疗。在前述西医治疗基础上，加用司坦唑醇与艾曲泊帕刺激骨髓造血，以加快血小板恢复，六味地黄丸滋补肾精，恢复骨髓造血功能，缓解骨髓造血微环境异常[27]。喻古法于今用，融合治“瘀”、防“瘀”于AA的诊治过程[28]，凸显了中西医联合治疗在小儿AA治疗中的优势。

综上，AA是临床上较为复杂的疾病，其发病机制尚未完全阐明，临床治疗时可联合应用现代医学与传统医学，发挥两者优势，在明确诊断与分型、辨明证型与病机的基础上，规范用药，辨证施治，同时增强患者治疗的信心，避免其因AA治疗周期过长而使心理状态趋向恶化，从而取得更好的治疗预期，提高患者生活质量。