颜雪靖，刘丽梅，黄志华

(莆田学院附属医院，福建 莆田 351100)

脑卒中是我国成人致残率和致死率的首要病因，首次发生脑卒中的患者有60%面临较高的复发风险，而再发脑卒中的部位不一，同时60%以上的患者在脑卒中治疗后会遗留不同程度的功能缺损[1]，其中因吞咽神经受损或吞咽器官器质性病变引起的吞咽功能障碍严重影响患者生活质量。流行病学调查显示，30%～65%的脑卒中住院患者存在吞咽功能障碍，其中近50%的患者会出现误吸，造成肺炎、营养不良等[2-3]。我科既往研究显示，重型颅脑损伤昏迷患者早期采用针刺素髎为主的促苏醒治疗，可获得满意疗效[4]。在我科治疗团队前往郑州大学附属第四医院进修间歇经口至食管管饲胃肠营养法(IOE)后，将该法应用于重症医学科、急诊重症监护室、神经内科、神经外科等临床科室。临床发现，在常规治疗基础上，针刺素髎为主的促苏醒方案结合IOE治疗脑卒中后吞咽功能障碍，可有效提高患者的吞咽功能，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月在莆田学院附属医院康复医学科治疗的脑卒中并伴不同程度吞咽功能障碍的患者80例，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组男23例，女17例;病程5.2～11.1周，中位病程9.16周;年龄43～80岁，平均(62.9±10.3)岁。治疗组男24例，女16例;病程5.7～10.6周，中位病程8.91周;年龄45～81岁，平均(63.1±10.6)岁。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(审批号:L20181126)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《脑卒中后吞咽障碍的诊断与治疗》中的诊断标准制定:构音不清晰，仅能用简单的语言表达，且语速缓慢;进食时，张口较慢，有时会流口水，舌头无法灵活运动，无法对食物进行搅拌;吞咽时，将食物推向咽部困难，吞咽时容易出现呛咳、反流;辅助检查显示为吞咽功能障碍[5]。②中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》制定:半身不遂，口舌斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，饮水发呛等;结合影像学检查(头颅CT或MRI)可明确中风病的诊断，辅助检查明确为吞咽功能障碍[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄40～85岁;病程3～12周;神志清楚，生命体征平稳，可耐受IOE及肠内营养支持;洼田饮水试验(WST)评分为3级以上[7];患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 脑卒中急性期者;因其他疾病导致吞咽功能障碍者;严重脏器衰竭或恶性肿瘤晚期者;认知障碍或精神障碍者;依从性差、中途退出者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 两组患者均给予基础治疗及基本的吞咽康复训练。基础治疗包括控制血压和血糖、调血脂、稳定斑块、抗凝等;基本的吞咽康复训练包括间接吞咽训练、摄食训练等，每日治疗1次，每次30 min，每周5次。治疗4周。

2.2 对照组 采用常规针刺配合IOE进行康复治疗。①IOE:患者取坐位或半坐卧位，检查口腔，若有活动义齿须取下，润滑导管前端，将导管沿一侧口角缓慢插入，嘱患者做吞咽动作，将营养管插入食道，根据实际情况进行喂食，每日3～5次，喂食结束后即可拔出胃管，用清水冲洗后晾干备用。②常规针刺:穴位选取廉泉、风池、神庭、百会。患者取坐位，背靠轮椅，取下帽子、头套等，充分暴露头部穴位，常规75%酒精棉球局部消毒。取华佗牌0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，于廉泉向舌根斜刺30～40 mm，以患者感舌根部酸胀感，并以手示意为度，针毕不留针;针刺风池时，针尖向鼻尖方向斜刺20～30 mm，于神庭、百会行平刺约15 mm，留针30 min后快速出针，并用消毒干棉球迅速按压。针刺治疗每日1次，每周5次。治疗4周。

2.3 治疗组 采用针刺素髎为主配合IOE进行康复治疗，IOE操作如对照组。针刺主穴取素髎，辅穴取廉泉、风池、神庭、百会。针刺准备操作同对照组，取华佗牌0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，先针刺素髎，于鼻尖处向上斜刺10～15 mm，行雀啄捻转手法，强刺激，至患者眼球充满泪水或出现急促呼吸、咳嗽和面部痛苦表情、肢体抽动为度，10 min行针1次，留针30 min后快速出针，并用消毒干棉球迅速按压。廉泉、风池、神庭、百会针刺方法同对照组。针刺治疗每日1次，每周5次。治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①WST评分:患者取坐位，让其饮水30 m L，观察其饮水过程并记录时间。评分标准:1级(正常)为一次性喝完，无呛咳，计0分;2级(可疑)为分两次以上喝完，无呛咳，计2分;3级(异常)为一次喝完，有呛咳，计4分;4级(异常)为两次以上喝完，有呛咳，计6分;5级(异常)为呛咳多次发生，不能将水喝完，计8分[7]。②吞咽功能:采用标准吞咽功能评价量表(SSA)评定，SSA总分为18～46分，评分越高表示吞咽功能越差[8]。

3.2 疗效评定标准 显效:吞咽功能障碍明显缓解，吞咽等级下降两级或两级以上，未达WST 1级;有效:吞咽功能障碍在一定程度上有所缓解，吞咽等级下降1级，未达WST 2级;无效:吞咽功能障碍无改善甚至下降，吞咽等级无变化或更差[9]。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)WST、SSA评分比较 治疗前，两组患者WST、SSA评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者WST、SSA评分均低于治疗前(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评价量表评分比较(分,±s)

表1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评价量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 洼田饮水试验评分 标准吞咽功能评价量表评分治疗组 40 治疗前 6.12±1.98 35.12±2.18治疗后 2.21±0.53△▲ 20.11±2.82△▲对照组 40 治疗前 6.20±1.82 34.31±2.23治疗后 4.23±0.95△ 26.38±2.95△

(2)临床疗效比较 治疗组总有效率为95.0%(38/40)，高于对照组的75.0%(30/40)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者临床疗效比较

4 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的功能障碍，且易并发吸入性肺炎、营养缺乏等，严重影响患者的康复信心、生活预期及其他功能的康复。有效的康复治疗可降低脑卒中患者的死亡率，减轻其致残率，提高其生活自理能力和生活质量，减轻家庭经济负担和陪护负担。脑卒中后吞咽功能障碍的临床常规治疗方法主要包括吞咽训练、电子生物反馈、冷刺激、针灸、推拿等[10]。其中，针刺作为中医特色疗法之一，可通过刺激不同穴位，增强咽部神经活动的兴奋性和吞咽运动有关肌肉的协调性，从而促进吞咽功能的恢复，在脑卒中后吞咽功能障碍的治疗中应用广泛[11-12]。

脑卒中属于中医“中风”范畴，吞咽功能障碍属中医“喉痹”“喑痱”范畴。《铜人腧穴针灸图经》载:“口噤，舌根急缩，下食难取廉泉。”《类经图翼》载:“风池治中风不语，牙关紧闭，汤水不能入口。”古籍记载治疗吞咽疾病多采用近部取穴，如廉泉、风池等穴，后世医家也沿用这些穴位[13]。中风的病变部位在头，是由气血逆乱导致脑脉痹阻所致。针刺疗法作为中医特色疗法之一，广泛应用于脑卒中后吞咽功能障碍及其他并发症的治疗，治疗时可选用百会、神庭等督脉腧穴。百会统督诸阳，与任脉相通，治诸阳经之疾。神庭为督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经之会，可宁神醒脑，“神处其中则灵，灵则应，应则保身”，神志精神方面的疾病非神庭不能治。素髎位于鼻尖正中，具有清热、醒神、开窍的功效，可调节血压，兴奋呼吸中枢，治疗心脑(神志)等疾病[4]。

目前脑卒中后吞咽功能障碍患者进食时多采用鼻饲进食，易导致食管平滑肌松弛，进而发生吸入性肺炎，给患者带来较大痛苦[14]。相关研究表明，IOE可改善脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，对脑卒中后营养不良患者也有重要的辅助作用[15-18]。IOE可借助外部因素增加吞咽反射的刺激，增强吞咽肌群的训练，从而促进患者吞咽功能的恢复。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，WST、SSA评分均低于对照组，提示针刺素髎为主配合IOE能明显提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的临床疗效，改善患者吞咽功能。

综上所述，以素髎为主穴进行针刺配合IOE治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者疗效较好，可显著改善患者吞咽功能，具有一定的推广价值。但IOE主要适用于意识清楚、咽和食管等无器质性病变的吞咽功能障碍患者，且该法可能会增加护理人员的工作量，还需进一步探索和研究适用范围更广和更便捷的治疗方法，使患者尽早回归家庭与社会。