李 慧，许 磊，何 玲，王 强,2,3，王 渊,2,3△，王文升

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西省针药结合重点实验室，陕西 咸阳 712046；3.咸阳市神经生物学(针灸)重点实验室，陕西 咸阳 712046；4.安康市中医医院针灸康复科，陕西 安康 725000)

阿尔茨海默病(alzheimer’s disease，AD)又名老年性痴呆，是一种以渐进性记忆、认知功能、语言出现障碍等神经精神症状为主症的神经系统性疾病。随着全球老龄化的急剧发展，与之成正相关的AD也在急剧发展。据人口普查数据显示，在今后30年内，将有近1400万人被诊断为AD[1]。目前，现代医学主要是针对早期AD发生的某一特定病理环节，控制其伴发的各种病理症状，从而延缓其进一步发展。但是由于AD的发病机制尚未被阐明，所以在治疗上缺少特效药。目前用于治疗AD的西医药物大多都存在不良反应大且费用昂贵等弊端，而该类药物的神经保护活性仍存在争议。基于此，一种既可以有效延缓AD的发展，同时又可规避上述弊端新的、可靠的治疗方式急需被发掘。而针刺作为中医理论指导下的一种治疗手段，在具备疗效明显、应用方便、经济安全等优点的基础上，可有效延缓早期AD的发展。故笔者对针刺治疗AD的相关文献进行了统计分析，以研究针刺治疗AD的现状及其所存在的问题，以期为发展和改进针刺技术提供新思路，为AD患者提供更多可靠的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“阿尔茨海默病”“针刺”为检索词检索中国期刊全文数据库(CNKI,2000～2020年)，以“Alzheimer’s disease ”“acupuncture”为检索词检索生物医学文献数据库(PubMed，2008～2020年)，检索时间截止于2020年11月20日。

1.2 文献纳入标准

临床研究设有对照的治疗组≥20例，无对照的治疗组≥30 例；观察对象经临床确诊为阿尔茨海默病者；单纯针刺治疗或针刺联合其他疗法等[2]；数据库中重复文献只记录1篇[3]。

1.3 文献排除标准

不符合纳入标准；综述、经验总结、理论探讨及个案报道[3]。

1.4 数据提取

从纳入的临床研究文献中提取期刊来源、样本来源、样本量估算情况、样本含量、研究设计方案、组间均衡性、诊断标准、纳入标准、排除标准、剔除和脱落标准、疗效评分及判定标准、随访情况、不良事件及病例脱落情况、观察组主穴、配穴及行针手法等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索中国期刊全文数据库(CNKI,2000-2020年)、生物医学文献数据库(PubMed，2000-2020年)共检出文献189篇，按照纳入以及排除标准进行筛选，获得符合标准的文献52篇，其中中文文献41篇[4-44]，英文文献11篇[45-55](见图1)。发表于核心期刊共11篇(21.15%)，学位论文共16篇(30.77%)，发表于其他期刊上26篇(50%)，其中11篇有基金支持(21.15%)。

图1 针刺治疗AD的文献检索和筛选流程图

2.2 选穴分析

纳入的52篇文献中，有51个主穴可用于治疗AD,其中使用频次不足5次者有28个(54.9%)，5～10次者10个(19.61%)，10～20次者10个(19.64%)，超过20次者3个(5.88%)(见表1)，分别为百会(13%)、四神聪(7.25%)、足三里(6.65%)(见图2)；所取主穴涉及十二经脉、奇经八脉中的任督二脉以及经外奇穴(见图3)；涉及配穴者有14篇(26.92%)。通过统计分析可知，针刺治疗阿尔茨海默病的试验研究较多，但所涉及的穴位、经脉较为庞杂，虽有一定的选用规律但均缺乏可信度，且忽略了中医辨证施治理念在临床中的应用。

表1 主穴使用频次统计

图2 使用频次超过20次的主穴图3 穴位的经络归属情况

2.3 干预方法

2.3.1 观察组干预方法 纳入的52篇文献中，观察组单纯选用针刺疗法者有15篇(28.85%)，针刺联合中医治疗者12篇(23.08%)，针刺联合西医治疗者11篇(21.15%)，针刺联合中西医治疗者4篇(7.69%)，针刺联合电针治疗者7篇(13.46%)，针刺特定区域者3篇(5.77%)，针刺联合特定补泻手法者1篇(1.92%)，针刺联合其他治疗手段者8篇(15.38%)。通过统计分析可知，单纯选用针刺者较少，因其容易混淆治疗手段的疗效性，无法准确判断同一样本中何种治疗方式起主要治疗作用，从而使得试验研究结果缺乏可信度。

2.3.2 对照组干预方法 纳入的52篇文献中，对照组单纯选用西医者32篇(61.54%)，普通针刺者10篇(19.23%)，假针刺者1篇(1.92%)，西医联合普通针刺者4篇(7.69%)，西医联合中医者2篇(3.85%)，中医联合普通针刺者2篇(3.85%)。通过统计分析可知，针刺治疗阿尔茨海默病的对照组治疗方式大多数以西医为主，少部分以其他治疗方式为主，虽然为临床治疗手段的选择提供了排除选项，但降低了试验研究的一致性，进而影响其临床使用的可靠性。

2.4 行针手法

纳入的52篇文献中，涉及行针手法者有37篇(71.15%)，其中单独选用提插法有8篇(15.38%)，单独选用捻转法有23篇(44.23%)，选用提插法联合捻转法有6篇(11.54%)，选用提插法联合震颤法有1篇(1.92%)。通过统计分析可以看出，纳入文献中，行针手法的选用以及具体的行针手法均未达到统一，这使得针刺效应存在差异，进一步影响了试验研究的疗效，使得研究结果缺乏科学性和可靠性。

2.5 样本量大小及其估算

纳入的52篇临床文献中，有明确说明样本来源的文献共48篇(92.31%)，有样本估算的文献2篇(3.85%)，文献样本含量达120例及以上者共6篇(11.54%)，100～120例共5篇(9.62%)，60～100例共27篇(51.92%)，20～60例共14篇(26.92%)(见图4)。在临床试验中，如果缺少样本含量估算，则无法确定合理的样本量，进而导致样本量过低或过多，过低则使得试验结果缺乏说服力，过多则增加了研究难度且浪费人力物力。因此，进行合理的样本含量估算，可以在保证试验研究的结论科学、可靠的前提下，确定试验研究的最小样本量，这既可以保证研究结果的质量也可以节约成本[56]。通过统计分析可知，所纳入文献中，未进行样本含量估算者占大部分，导致样本含采集不充足，说明目前试验者并未高度重视对样本量的合理纳入。

图4 样本量分布

2.6 随机对照法

所纳入的52篇文献中，随机对照试验(RCT)文献共45篇(86.54%)，采用完全随机法分组的文献有35篇(67.31%)，按照半随机法分组的文献有10篇(19.23%)，未提及分组方法的文献有7篇(13.46%)(见图5)。随机对照试验(RCT)可以最大限度地规避研究设计、实施等过程中出现的各种倾向性差异，从而正确地反映研究方案与研究结果之间的联系，它是评估研究方案最有效的方法[57]。通过统计分析可知，纳入文献中大部分文献明确提出了随机对照方案，但其中有一部分是按照就诊顺序等“半随机”法进行分组，这并不具有完全随机分组的优势，在试验研究过程中依然会出现各种偏倚，进而降低研究结果的有效性。

图5 分组方式

2.7 方案隐匿性

纳入的52篇文献中，采取随机分组方案隐匿的有2篇(3.84%)，在试验研究中随机方案隐匿可以提高组间可比性和组间分配均衡性。通过统计分析可知，纳入文献中绝大多数未重视方案隐匿性，大大降低了组间可比性，使得试验研究结果缺乏科学性。

2.8 对照组设置

纳入的52篇文献中，未设置对照组的文献有7篇(13.46%)。设置对照组能够消除无关变量对试验结果的影响，对比出研究组处理方案的优势，增强其可信度。通过统计分析可知，在纳入文献中，依然有少数研究者没有重视对照组在研究中的作用，使得研究结果缺乏可信度。

2.9 组间均衡性

纳入的 52篇文献中，有文献人口学特征的42篇(80.77%)，有组间均衡性描述者 38篇(73.08%)。组间均衡是影响试验结果和评估预后的重要因素[58]，通过统计分析可知，纳入文献中，组间均衡多以性别、年龄、病程等差异作为分析项目，而相关的既往病史如个人情况、女性患者的经带胎产等情况均未被提及，这就使得组间可比性和临床结果的准确度下降。

2.10 诊断、纳入、排除、疗效判定标准

纳入的52篇文献中，有诊断标准的文献共43篇(82.69%)，其中单一运用国际公认诊断标准者12篇(23.08%)，单一运用国家或行业内诊断标准者4篇(7.69%)，二者联合运用者25篇(48.08%)，未提及诊断标准者9篇(17.31%)。诊断标准以国际公认的诊断标准为主要标准，其次是国家标准或行业标准，这样才能使得样本具有一致性，研究才具有可比性。纳入文献的诊断标准多数采用国际公认的诊断标准联合国家或行业内诊断标准，单一采用国家或行业内诊断标准，或者未提及诊断标准者13篇(25%)，这在很大程度上降低了试验研究的同质性。具有纳入标准的文献有34篇(65.38%)，有排除标准者38篇(73.08%)，有剔除标准者19篇(36.54%)，其中19篇(36.54%)同时具备这4项标准。所纳入的文献中，4项标准同时具备的文献所占比例较低，且存在将诊断标准当作纳入标准的现象，降低了试验研究的准确性、可靠性。明确提出疗效判定标准者有51篇(98.08%)，其中单一采用国际判定标准者有14篇(78.85%)，单一采用国内或行业疗效判定标准者有7篇(13.46%)，采用国际判定标准联合国内或行业疗效判定标准者有27篇(51.92%)，采用自拟标准者有5篇(9.62%)，未提及疗效判定标准者1篇(1.92%)，表明纳入文献中疗效判定标准不具统一性，这就使得试验研究结果缺乏可信度，不利于试验研究数据统计分析。

2.11 随访及不良反应情况

纳入的52篇文献中，有提及随访情况者4篇(7.69%)，有提及不良反应情况者12篇(23.08%)。随访可追踪某一治疗方案的长期疗效，掌握该疾病的发展变化规律，进一步指导临床。不良反应可以指导方案的选择，为其提供证据。通过统计分析可知，纳入文献中多数研究者证明了针刺干预AD具有明显改善效果，但缺乏随访情况说明，使得研究结果缺乏长期疗效的判定，降低了其临床可信度，多数文献未提及样本在受试过程中的不良反应情况，使得试验研究结果缺乏安全性指导。

2.12 病例脱落情况及依从性

纳入的52篇文献中，交代病例脱落情况者有11篇(21.15%)，交代依从性者4篇(7.69%)。在试验研究中，为确保研究结果具有科学性，应将失访病例控制在20%以内[59]。通过统计分析可知，所纳入的文献中多数都未提及样本脱落和依从性情况，降低了文献的可信度。

3 讨论

通过统计分析可知，针对早期AD目前已有多种干预方式可以延缓其发展,其中针刺既可以作为主要手段，也可以作为辅助手段对其发挥作用，并且以针刺为主的干预方式比以西医或其他方式为主的干预方式在疗效等方面更具优势。但关于针刺治疗AD的试验研究依旧存在一系列问题，有必要在今后的研究中进行合理改进。

其问题主要是：试验研究所涉及的穴位、经脉较为庞杂，虽有一定的规律但缺乏可信度，且忽略了中医辨证施治理念在临床中的应用；试验者对观察组、对照组治疗方式以及涉及行针手法的选用不一致；研究者对样本含量估算不够重视；随机对照分组方式不规范；忽略了对分组方案隐匿性、对照组的设置、样本随访和不良反应以及脱落情况和依从性的描述；组间均衡性的设置不完整；各标准采用不严谨。以上不足都导致了试验研究结果缺乏科学性、可靠性和安全性，使得其运用于临床的可信度大大降低。

因此，研究者必须从临床出发，最后落脚于临床，借鉴国内外优秀研究以弥补其不足，具体可做出以下改进：加强对最佳穴位的筛选与研究，重视AD 的中医辨证施治理念；对观察组和治疗组治疗方案的选择做到各自统一，治疗时选取一致的行针手法；试验者进行试验研究时需进行样本含量估算，选取最适当的样本量；RCT类文献在方案研究设计中应选择完全随机法进行分组试验；研究过程中要重视各干预方案的隐匿性，同时要重视并统计样本随访、不良反应、脱落、依从性等情况；设置完整合理的组间均衡条件；研究过程中要采取公认度最高的诊断、纳入、排除、疗效判定标准。通过以上几点，设计完成出更科学、更可靠、更严谨的方案，进而根据研究结果发展和改进针刺技术，为 AD 患者提供针刺更可靠的治疗方式，为更多AD 患者提供更优方案。