姜 旻，毕伟博，娄锡恩，胡域锋，韩 梅，王 锐△

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029)

肥胖2型糖尿病正在成为当代糖尿病的主体和治疗重心所在。肥胖2型糖尿病患者因存在严重胰岛素抵抗，血糖控制更加困难且与非肥胖患者代谢状态迥然不同。研究表明，约80%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖[1]。但同时肥胖2型糖尿病患者胰岛功能优于非肥胖者[2]，及时、规范的治疗有可能逆转2型糖尿病[3-6]。中医药治疗肥胖2型糖尿病在改善胰岛素抵抗和减重方面有着独特优势[7-9]，肥胖可能是2型糖尿病中医病机与证治中关键而独立的因素。本课题组以肥胖2型糖尿病为切入点，从一般信息、危险因素、血糖控制水平、代谢异常、中医症状几个维度分析，抽提肥胖2型糖尿病的中医证候学本质。本研究通过北京中医药大学第三附属医院医学伦理委员会批准(批号BJYSY-XJKTPJ-75)。

1 资料与方法

1.1 病例与分组

全部病例来自于2018年1月至2019年12月北京中医药大学第三附属医院内分泌科门诊及病房的2型糖尿病患者300例，其中男性161例，女性139例，年龄23～85岁。以世界卫生组织(world health organization，WHO)颁布的西太平洋地区成人肥胖诊断标准，即身体质量指数(body mass index，BMI)25 kg/m2为切点，分为肥胖2型糖尿病组142例和非肥胖2型糖尿病组158例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准根据2017年《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病诊断标准制定[10]。有糖尿病症状者满足以下任意1条：空腹血糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或随机血糖≥11.1 mmol/L(注：以上为静脉血浆测值；症状不典型者，临床诊断必须经另1天的重复试验证实)。

中医辨证标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》[11]与《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》[12]中消渴病的辨证标准制定。

1.3 纳入标准

符合以上西医诊断标准和中医辨证标准；神志清醒，思维及语言表达能力正常者；医患关系良好，自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准

临床表现以其他急慢性疾病症状为主，伴有糖尿病的患者；妊娠或哺乳期妇女；痴呆及精神病患者；有糖尿病以外的其他原因引起的重要器官严重病变者或残疾者；病情危重者；不能配合完成调查问卷者。

1.5 研究方法

根据2002年《中药新药临床研究指导原则》[11]和《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》[12]制定《糖尿病症状分级量化表》。收集入院患者的临床资料，记录患者的一般资料、实验室指标和中医症状，并填写《消渴病一般信息收集表》和《糖尿病症状分级量化表》。一般资料包括性别、年龄、病程、腰围、BMI、吸烟史。实验室指标包括糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin，Fins)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、尿酸(uric acid，UA)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者在性别比例、病程、吸烟比例方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。肥胖2型糖尿病组年龄低于非肥胖2型糖尿病组，腰围高于非肥胖2型糖尿病组，2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)(见表1)。

2.2 2组患者实验室指标比较

2组患者HbA1c、FPG、SBP、DBP和TC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与非肥胖2型糖尿病组比较，肥胖2型糖尿病组患者Fins、TG、UA水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组患者实验室指标比较

2.3 2组患者中医症状比较

肥胖2型糖尿病组出现最多的前5位症状为夜尿频多、倦怠乏力、小便频多、多汗、腰膝酸软，非肥胖2型糖尿病组出现最多的症状为夜尿频多、倦怠乏力、健忘、腰膝酸软、肢体麻木。与非肥胖2型糖尿病组比较，肥胖2型糖尿病组患者出现多汗症状与小便频多症状的比例增高，差异均有统计学意义(P<0.05 ，P<0.01)，其余症状比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组患者中医症状比较[例(%)]

3 讨论

本研究发现，在性别、病程、血糖控制水平无明显差异的前提下，与非肥胖者比较，肥胖2型糖尿病患者年龄偏小、腰围偏大，血清Fins、TG、UA水平明显升高，但吸烟者比例及FPG、HbA1c、SBP、DBP、TC水平比较差异无统计学意义。结果表明，肥胖2型糖尿病患者存在代谢综合征的多个组分异常，与既往研究报道一致[13，14]，肥胖所致高胰岛素血症与胰岛素抵抗是其核心病理生理因素[15]。此外，胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用[16]，而内脏脂肪增加进一步加重肥胖患者的胰岛素抵抗[17]，形成不良代谢循环。因而，对于2型糖尿病的治疗和管理，减重与降糖有着同样重要的地位。

本研究纳入患者均在应用降糖药物控制血糖，在此情况下无论肥胖和非肥胖者，夜尿频多和倦怠乏力都较为常见，而非“典型”的“三多一少”高血糖表现。肥胖2型糖尿病患者的多汗和小便频多明显多于非肥胖者。“小便频多”与“夜尿频多”的对比，也揭示出以日间比夜间更为突出的小便频多为肥胖2型糖尿病的特点。归纳以上研究结果，肥胖2型糖尿病证候学特点为肥胖与非肥胖者共性的倦怠乏力，肥胖者特异性的多汗与日间比夜间更为突出的小便频多。

肥胖因素而致2型糖尿病者可谓“病从口入”[18]，摄取能量过多自然是重要病因。有学者将该类型糖尿病归纳为长期过食肥甘厚味、久坐少动、水谷堆积壅滞，日久化生内热成“脾瘅”之证[19]。所谓“脾瘅”出自《素问·奇病论篇》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？”“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也”。后世医家解为湿、滞不能输化，《景岳全书》中也有“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化”。而堆积壅滞则必有郁结之证，有学者则从郁热论治消渴病之“脾瘅”证，所谓“痞坚之处，必有伏阳”[20]。总之，中医学将肥胖因素2型糖尿病的“病从口入”归纳为“脾瘅”“陈气”“湿滞”“积壅”“郁结”诸证候特点，即水湿积壅甚至郁结不能输化。本研究揭示的“肥胖者特异性的多汗与日间比夜间更为突出的小便频多”，皆属此水湿积壅之证，发于上为湿热蕴蒸汗出，发于下为湿热下注尿频。

此外，“脾瘅”之“瘅”，《灵枢·五变》讲“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“热则消肌肤，故为消瘅”。总之是虚火消烁之“瘅热”，而非纯属实热、湿热。本研究揭示的“肥胖与非肥胖者共性的倦怠乏力”，皆属此“柔弱消瘅”之证。

将研究结果结合相关中医理论论证后，本文认为肥胖因素而致2型糖尿病者以瘅热为其证候本质，水湿与虚热相搏、郁积不能输化为主要病机。理法方药由此基点展开，因其郁积而用辛散开解，因其湿热而用苦燥清降，因其虚弱而治标之后顾护气阴之本，以辛开苦降为基本治法[21，22]，待湿热郁积之标一去，阴虚之本便显现而出，此时再行益气养阴之法。辛开苦降以半夏泻心汤为主方[23]，用药以半夏、干姜辛开[24]，以黄芩、黄连苦降；益气养阴以生脉散合六味地黄丸为主方[25]，用药以人参、麦冬、五味子补气敛阴，以地黄、山药、山茱萸补真阴，以茯苓、泽泻、牡丹皮治邪水，邪水去而真水生。