代彦林，韩姗姗,，丁 樱,△，张 霞，高 敏，徐闪闪

(1.河南中医药大学，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

紫癜性肾炎(henoch-schönlein purpura nephritis,HSPN)是儿童阶段最常见的继发性肾小球疾病，是决定过敏性紫癜病程及预后的重要因素[1]。其临床表现多样，可为蛋白尿、血尿、肾炎综合征、急性肾功能损伤等多种类型，其中以蛋白尿和(或)血尿型最为常见[2，3]。近年来，HSPN发病率呈现逐年增加趋势。作为自限性疾病，本病一般预后良好，但经过长期随访发现，HSPN中约1%～7%的患儿数年后发生更严重的肾损害，甚至进展为终末期肾病[4，5]，严重威胁患儿生命健康，需要尽早进行干预治疗。HSPN的治疗主要依据IgA肾病临床经验，2016年《紫癜性肾炎诊治循证指南》中除外肾素-血管紧张素系统阻断剂、激素联合环磷酰胺治疗为A类证据Ⅰ级推荐外，其他多为C类证据Ⅱa级推荐[3]，证据及推荐级别较低。中医药辨证治疗HSPN具有独特优势，课题组前期承担的国家“十一五”科技支撑计划课题证实了中医综合方案治疗蛋白尿的疗效[6]。本研究通过对尿液中24 h尿总蛋白及血清可溶性血管内皮生长因子受体(soluble vascular endothelial growth factor receptor,sFlt)-1、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)检测，进一步探讨清热止血方联合雷公藤多苷治疗儿童HSPN的疗效及可能的作用机理。本研究通过河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(编号)2013HL043-01)。

1 资料

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年10月在河南中医药大学第一附属医院儿科肾脏病区住院的符合纳入标准的HSPN患儿45例，通过中央随机系统分为观察组30例，对照组15例。观察组中男21例，女9例；年龄4～17岁，平均年龄(10.07±2.80)岁；病程7～50 d，平均病程(22.57±12.45)d；体质量25～52 kg，平均体质量(36.13±7.75)kg。对照组中男9例，女6例；年龄6～16岁，平均年龄(9.00±3.07)岁；病程8～37 d，平均病程(19.67±9.51)d；体质量20～55 kg，平均体质量(38.73±10.94)kg。2组患儿在性别组成、年龄、病程、体质量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准及HSPN临床及病理诊断均参照《紫癜性肾炎的诊治循证指南(2016)》的相关诊断标准，且临床分型符合血尿和蛋白尿型[3]。HSPN西医诊断标准：过敏性紫癜病程6个月内，出现肾脏损害[血尿或(和)蛋白尿]；过敏性紫癜病程6个月后，紫癜复发伴血尿或(和)蛋白尿，肾脏病理表现为IgA系膜沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎；满足以上2项中任意1项。血尿标准：1周内出现3次及以上肉眼血尿或镜下血尿红细胞≥3个/HP。蛋白尿标准：尿常规出现尿蛋白阳性(1周内3次)；尿微量蛋白检测高于正常值(1周内3次)；24 h尿总蛋白量≥150 mg或尿蛋白/肌酐>0.2；满足以上3项中任1项即可。

中医诊断标准参照《中医儿科学》[7]及《中医诊断学》[8]拟定。具备血热主症2项(或血热主症1项+次症2项)+血瘀主症1项，证属血热夹瘀者。血热主症：皮肤可见鲜红色片状瘀点或瘀斑；口渴、心烦。血热次症：大便干结或便秘；舌红，苔黄；脉数、有力。血瘀主症：固定性疼痛、拒按；颜面部、口唇颜色晦暗或发青；血行瘀滞及出血后引起血瘀或出血，如尿血、便血、齿衄等；有血栓形成；面色晦暗无华；舌质紫暗或瘀斑，舌下静脉曲张；指纹紫(≤3岁)；脉涩或结代。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准且24 h尿总蛋白量≥500 mg或24 h尿总蛋白定量≥25 mg/kg，且24 h尿总蛋白定量<35 mg/kg；中医辨证分型符合血热夹瘀型；2岁≤年龄≤18岁；1周≤病程≤8周；针对尿检异常未使用过肾上腺皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂；患儿或其监护人同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

除过敏性紫癜外其他疾病导致的肾脏损伤；持续高血压或肾氮质血症者；对本方案中药物成分过敏者；未按照方案规定用药者。

1.5 病例脱落及处理

纳入全方案集的受试者，未完成12周的治疗周期即为脱落病例。病例脱落时及时与患儿或其监护人联系，完成相关评估项目；对出现不良事件者应及时记录并对症治疗。

1.6 病例中止

治疗4周24 h尿总蛋白未见明显下降或加重者；治疗期间出现严重不良事件；患儿或其监护人不愿接受药物治疗或不可能继续进行试验者。

2 方法

2.1 治疗方案

对照组给予贝那普利联合双嘧达莫治疗。贝那普利片(北京诺华制药公司生产，国药准字H20000292，10 mg/片)，按小儿体质量计算，体质量≤30 kg，每次5 mg，每日1次；体质量>30 kg，每次10 mg，每日1次。双嘧达莫片(临汾奇林药业有限公司生产，国药准字H14020538，25 mg/片)，每日3 mg/kg，分3次口服，疗程共12周。

观察组给予清热止血颗粒联合雷公藤多苷治疗。清热止血颗粒(江阴天江药业生产，10 g/包)方药组成：生地黄、牡丹皮、赤芍、墨旱莲、三七、小蓟、茜草、丹参。服药剂量按小儿体质量计算：体质量≤20 kg，每次10 g，每日2次；20 kg <体质量≤30 kg，每次15 g，每日2次；体质量>30 kg，每次20 mg，每日2次。雷公藤多苷片(江苏美通药业生产，国药准字Z32021007，10 mg/片)，初始口服剂量为1.5 mg/kg，口服4周后改为1 mg/kg继服8周(总剂量≤90 mg)，分3次口服，疗程共12周。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效指标 服药前及服药4、8、12周各检测1次24 h尿总蛋白量。

2.2.2 血清因子sFlt-1、vWF检测 经患儿监护人同意，由护士抽取HSPN患儿治疗0、4、8、12周晨起空腹静脉血3 mL，严格按照试剂盒说明书，Elisa法检测血清样本中sFlt-1、vWF水平。

2.2.3 安全性指标 记录患儿过敏性皮疹、腹痛、恶心、呕吐、月经紊乱、血压下降等以及服药0、4、8、12周血常规、肝肾功能情况。

2.3 疗效判定标准

24 h尿总蛋白疗效判定参照2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》[9]。临床控制：24 h尿总蛋白量≤150 mg；显效：24 h尿总蛋白量较纳入方案时减少≥50%；有效：24 h尿总蛋白量较纳入方案时减少≥30%且<50%；无效：24 h尿总蛋白量较纳入方案时减少<30%或增加。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 病例完成情况

本课题共纳入HSPN病例45例，其中观察组30例均完成12周治疗，对照组15例中中止2例，1例患儿治疗4 周末出现尿蛋白加重中止治疗，1 例患儿治疗6周时家长自行加用其他药物。

3.2 2组患儿尿蛋白疗效比较

表1示，观察组在治疗4周时尿蛋白疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患儿尿蛋白疗效比较(%)

3.3 2组患儿血清因子sFlt-1变化比较

表2示，治疗12周后2组患儿血清sFlt-1水平均显著下降，与0周比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗4周时，观察组血清sFlt-1水平较对照组显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患儿血清可溶性血管内皮生长因子受体(soluble vascular endothelial growth factor receptor,sFlt)-1变化比较

3.4 2组患儿血清因子vWF变化情况比较

表3示，治疗12周后2组患儿血清vWF水平均显著下降，与0周时比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患儿血清血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)变化比较

3.5 2组患儿安全性比较

观察组在治疗前有2例谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)升高，由于升高值未超过80U/L,未予药物治疗，治疗4周时恢复正常。不良事件主要发生于服药前4周，均为轻度不良事件，治疗组2例ALT升高，2例谷草转氨酶升高(aspartate transaminase,AST)；对照组1例出现过敏性皮疹，1例ALT升高，1例AST升高，经对症处理后均于治疗结束前恢复正常。2组患儿安全性比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组患儿安全性比较[例(%)]

4 讨论

HSPN是儿童阶段最常见的继发于过敏性紫癜的肾小球疾病，曾因本病有一定的自限性而认为预后良好，但经过长期随访观察发现，数年后部分患儿可发展为终末期肾病，严重威胁患儿生命，因此探求其病理变化机制、寻找切实有效的治疗方案以减少肾脏损伤、改善长期预后是临床亟待解决的问题。本病的西医治疗主要依据IgA肾病临床经验，但由于HSPN的病因及发病机制尚未完全明确，因此对于本病的治疗、预防及随诊仍有很多争议[10，11]。

本病属于中医学“血证”“葡萄疫”等范畴，国医大师丁樱根据其发病特点、临床特征及病理变化等，将HSPN的中医病因病机概述为热、瘀、虚三方面，尤以热、瘀为主，久可致虚[12]。丁樱认为本病外因责之于风、湿、热毒等外邪或嗜食辛热腥发之物，内因责之于素体热伏血分；外邪引发血分之伏热，邪热搏结，灼伤肾络，伤津耗气，气失固摄而出现血尿、蛋白尿发为HSPN。并认为本病早期以热为主，其中血热者居多，血瘀贯穿HSPN之始终[13]。针对其病因病机研发出具有养阴清热、化瘀止血功效的清热止血方。该方由《备急千金要方》中犀角地黄汤化裁而来，方中生地黄、牡丹皮滋阴清热、凉血活血为君；方中小蓟、茜草助君药清热凉血，丹参、三七、赤芍助君药活血化瘀共为臣药；方中墨旱莲滋补肝肾、清虚热为佐药，全方共奏凉血而不留瘀、活血而不妄行之效，使热毒清、瘀血散，临床应用数年疗效颇佳。雷公藤多苷是从中草药雷公藤中提取而来，具有强烈的免疫抑制、抗炎、肾脏保护作用[14]，被广泛应用于肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病、慢性肾炎等疾病[15-18]。丁樱临床使用雷公藤多苷片30余年，发现其治疗儿童HSPN蛋白尿疗效确切[19]，且在长期随访的已婚患者中，暂未见生殖腺毒性[20]。本研究对中西医2种方案治疗的HSPN患儿4、8、12周后进行临床疗效比较，结果表明在治疗4周后治疗组有效率明显高于对照组，在治疗8周、12周后2组有效率比较差异无统计学意义，提示本次研究涉及的中西医方案在治疗周期内均能显著降低HSPN患儿尿蛋白水平，且最终疗效相当，但清热止血方联合雷公藤多苷较西医常规方案发挥疗效更快。这与课题组“十一五”研究结果相一致[6]；安全性方面，二者比较差异无统计学意义，2组患儿均出现了肝功能的轻度异常，主要发生在治疗的前4周，考虑可能与患儿初期对药物不适应相关，随着后期药物继续服用或者减量，均在治疗周期结束前恢复正常，且治疗12周期间无1例发生白细胞下降。这与曹艳等[21]研究不符，可能与中药的配伍[22]以及雷公藤周期减量[23]进而起到减毒作用有关。

HSPN发病机制复杂，目前普遍认为是IgA异常糖基化形成的免疫复合物沉积于机体小血管壁，尤其是肾毛细血管丛引起的一系列炎性反应造成小血管壁损伤[7]。sFlt-1主要在内皮细胞、近端肾小管细胞等部位分泌，可通过结合血管内皮生长因子拮抗其营养功能，从而导致血管生成障碍[24]。Sugimoto等[25]给正常小鼠注射sFlt-1，3 h后小鼠可出现明显的蛋白尿，24 h内观察到肾脏病理出现一系列改变，包括内皮细胞肿胀、内皮细胞与基底膜分离等。vWF是目前公认的有价值的内皮损伤标志[26]，生理状态下血浆中含量较少，当内皮细胞损伤、异常活化时，vWF可以在30 min内被释放入血，快速吸附至损伤位点，通过多种分子机制促使血小板黏附于损伤的内皮下层，诱导血小板进一步聚集和黏附，进而引起局部组织缺血和低灌注。本研究对中西医干预治疗4、8、12周后HSPN患儿血清sFlt-1、vWF水平进行检测，发现中西医方案均能显著降低血清sFlt-1、vWF水平，且在4周时观察组较对照组下降更为明显。这与观察组方案在4周降低蛋白尿水平更显著的结果相一致。故而考虑观察组方案降低蛋白尿疗效可能与改善血清sFlt-1、vWF水平相关。

综上，本研究表明应用清热止血方联合雷公藤多苷治疗HSPN血热夹瘀证疗效显著，可有效降低24 h尿总蛋白量，下调血清因子sFlt-1、vWF水平，且无明显不良反应。但本研究仍存在不足之处，首先是样本量较小，其次是尽管本研究发现中医方案对血清因子sFlt-1、vWF有明确的影响，但具体作用靶点尚未可知，这也为以后的研究提供了方向。