罗小光，张雪珍，黄翠婵

(惠州市中心人民医院，广东 惠州 516000)

强直性脊柱炎(AS)是一种可侵犯中轴脊柱系统、骶髂关节的慢性进行性风湿免疫性疾病，引起脊柱强直和纤维化，随着疾病进展，病变会逐步侵犯四肢外周大关节及其他脏器或组织。AS急性发作时会引起持续性的腰背疼痛及腰部活动受限，严重影响患者生活质量，因此如何控制急性期临床症状，减轻患者痛苦，恢复其功能活动则成为临床医师重点研究课题之一。雷公藤多苷片具有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等多重作用，可促进脊柱修复，改善脊柱功能[1]。中医针灸治疗AS急性期积累了丰富的临床经验，短刺、傍刺是中医十二节刺常用刺法，其中短刺可催气、导气，能治骨痹；傍刺可治邪气久居不散的顽固性痹痛[2]。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种治疗方法，通过针体将热力传入穴位，在治疗风寒湿痹证中具有独特治疗优势[3]。本研究观察了短刺傍刺温针灸联合雷公藤多苷片治疗AS急性发作期的疗效，旨在探讨中医治疗AS急性发作的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《哈里森风湿病学(第3版)》[4]中的诊断标准，且经临床表现、影像学、实验室检查确诊；②为AS急性发作期，临床表现为晨僵，有外周关节炎病史，脊柱痛、胸痛或颈部活动时疼痛或僵硬、臀部疼痛，下腰背疼痛≥3个月，因疼痛影响睡眠，腰椎矢状面、额状面活动受限，胸廓扩展范围较同龄正常值缩小；③经影像学检查符合隐匿期(早期)或进展期(中期)，强直性脊柱炎骶髂关节炎放射学标准符合单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ～Ⅲ级；④实验室检查可见血沉(ESR)>20 mm/h，C反应蛋白(CRP)>10.0 mg/L；⑤年龄20～59岁；⑥AS病程6个月～15年；⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者；②先天性脊柱畸形、脊柱关节外伤、严重骨性关节炎者；③长期服用非甾体类抗炎药及近期接受糖皮质激素、免疫抑制剂等其他治疗方案而影响研究结果者；④对本研究用药存在变态反应者；⑤针刺皮肤部位存在炎症、破溃、感染、瘢痕者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦其他病因所致的腰部活动疼痛、腰椎活动功能障碍者；⑧合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等其他免疫疾病者；⑨AS晚期，存在严重关节畸形者；⑩AS相关血清学检查呈阴性的脊柱关节病者。

1.3一般资料 本研究入选2018年7月—2020年6月在惠州市中心人民医院治疗的80例AS急性发作患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组40例，其中男25例，女15例；年龄21～59(35.1±2.9)岁；病程(7.51±2.38)年(6个月～12年)。对照组40例，其中男23例，女17例；年龄20～57(35.0±2.5)岁；病程(8.73±2.18)年(8个月～15年)。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 予以雷公藤多苷片(上海复旦复华药业有限公司，国药准字Z31020415，规格：10 mg/片)治疗，按体重1～1.5 mg/(kg·d)，分3次饭后服用，疗程为8周。

1.4.2观察组 在对照组给药方案基础上加用短刺傍刺温针灸治疗。①选穴：主要选取足太阳膀胱经腰骶椎旁1.5寸的穴位(三焦俞、肾俞、气海、大肠、关元；小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞)及八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)、督脉经行腰骶棘突下的位置(包括悬枢、命门、腰阳关、腰俞等)、腰夹脊、腰骶部阿是穴、腰眼、环跳、委中等为主，指导患者取俯卧体位，充分暴露背部，常规消毒。②短刺：取0.25 mm×40 mm毫针，在足太阳膀胱经腰骶椎旁1.5寸的穴位、腰骶部阿是穴缓慢进针，进针时稍摇动针柄，使针逐步深入至骨，在近骨处做小幅度的上下提插5～6次(如摩骨状)，待得气后留针或加温针灸。③傍刺：取0.25 mm×40 mm毫针，直刺的穴位即足太阳膀胱经腰骶椎旁1.5寸的穴位，旁刺的穴位主要选对应直刺穴位的腰夹脊穴、八髎穴，直刺的穴位的操作方法为短刺操作方法(如上所述)，旁刺的操作方法为从所选穴位处斜向刺入一针，并与正直刺入毫针的针尖交会，得气后小幅度捻转提插，促进针感扩散传导，使患者从腰部到足外侧可感到针感。④温针灸：第1天取左侧L1、L3、L5及S2、S4棘突下旁开1.5寸穴位加温针灸，右侧取L2、L4及S1、S3棘突下旁开1.5寸穴位加温针灸，第2天右侧L1、L3、L5及S2、S4棘突下旁开1.5寸穴位加温针灸，左侧取L2、L4及S1、S3棘突下旁开1.5寸穴位加温针灸，隔天左右依次交替；督脉的腰骶部穴位，第1天直刺督脉经L1、L3、L5及S2、S4棘突下的位置加温针灸，第2天取督脉经L2、L4及S1、S3棘突下的位置及腰俞加温针灸，隔天上下依次交替；腰骶部阿是穴、腰眼、环跳、委中等每次都加温针灸。温针灸操作方法：取一段20 mm的艾柱，点燃后，插在针柄上施灸，于艾柱燃尽后，留针10 min。连续治疗6 d后间隔1 d再次按此方案治疗，疗程为8周。

1.5观察指标

1.5.1AS体征指标 比较2组患者胸廓扩展度(>5 cm提示正常，<5 cm为异常，提示胸廓受累)、晨僵时间、Schober试验结果(若距离增幅<4 cm，提示腰椎活动度降低)、枕墙距(若距离为0则正常，若>0则为异常，提示枕部触不到墙面)、指地距(若指地距为0则正常，若>0，提示存在脊柱病变，且得分越高，提示脊柱疾病越严重)。

1.5.2AS功能指标 ①脊柱痛视觉模拟评分量表(VAS)评分：包含10个线点，0为无痛，10为极度疼痛，其他线点提示不同疼痛程度，线点越高，提示疼痛程度越严重。②Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)评分：包含10个条目，每个条目0～10分，总计分=各项目总积分/10，得分越高，提示在完成某一动作或活动时，功能障碍越严重。③强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)评分：包含6个条目，分别为疲倦、颈背髋关节疼痛程度、其他关节肿胀程度、不适感、僵硬程度、腰背部症状持续时间，每个条目0～10分，总计分=0.2×(前4个条目之和+0.5×后2个条目之和)，BASDAI评分≥4分，提示疾病处于活动期；<4分则提示病情稳定。④强直性脊柱炎测量学指数(BASMI)评分：包括耳壁距、腰椎弯曲、颈椎旋转度、腰椎侧弯、踝间距，各项评分0～2分，总分0～10分，得分越高提示病情越严重。

1.5.3主要实验室指标 2组分别于治疗前后取空腹状态下的静脉血，应用沈阳万泰医疗设备有限公司提供的OTA-400全自动生化分析仪，采用免疫比浊法检测CRP水平；应用北京赛科希德科技发展有限公司提供的动态血沉压积测试仪，采用魏氏法检测ESR(男性正常值≤15 mm/h，女性正常值≤20 mm/h)。

1.5.4临床疗效 根据《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[5]评定临床疗效。临床控制：下腰背疼痛等主要症状基本消失，胸廓活动度≥3.0 cm，关节与脊柱功能活动恢复正常，恢复正常生活能力，ESR、CRP恢复正常；显效：主要症状明显缓解，胸廓活动度2.5～3.0 cm，关节与脊柱功能活动范围明显增加，能从事正常活动，ESR、CRP趋于正常；有效：症状基本减轻，胸廓活动度改善<2.5 cm，关节与脊柱功能活动范围稍有增加，只能从事少数职业性活动或自理生活，ESR、CRP有所改善；无效：未达到上述标准，各方面均无改善，甚至病情加重。临床控制、显效和有效为总有效。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。组间计数资料比较用2检验；计量资料呈正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组体征及功能指标比较 治疗前2组患者体征及功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组胸廓扩展度、Schorber试验结果均大于治疗前(P均<0.05)，晨僵时间均短于治疗前(P均<0.05)，枕墙距、指地距均小于治疗前(P均<0.05)，脊柱痛VAS评分、BASFI评分、BASMI评分、BASDAI评分均低于治疗前(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组强直性脊柱炎急性发作患者治疗前后体征及功能指标比较

组别例数枕墙距/cm治疗前治疗8周后tP指地距/cm治疗前治疗8周后tP脊柱痛VAS评分/分治疗前治疗8周后tP观察组404.25±0.722.11±0.5111.936<0.0538.68±3.7213.58±3.2215.624<0.057.36±1.853.08±0.7317.368<0.05对照组404.24±0.763.37±0.497.582<0.0538.91±3.8619.87±3.168.251<0.057.58±1.875.27±0.756.335<0.05t0.6526.7150.7717.0360.5718.251P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22组实验室指标比较 治疗前2组患者ESR、CRP水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组ESR、CRP水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组ESR、CRP水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组强直性脊柱炎急性发作患者治疗前后各实验室指标比较

2.32组临床疗效比较 治疗8周后，观察组总有效率(92.5%)明显高于对照组(75.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组强直性脊柱炎急性发作患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

AS是临床常见的以脊柱慢性炎症和骶髂关节炎症为主的慢性炎性进展性风湿免疫学疾病，常伴有椎间盘纤维环及其附近相关韧带的钙化，导致功能活动受限，同时随着病情进展至晚期，可发生脊柱骨性强直，临床致残率较高，也会造成心脏、肺部、神经系统等多系统病变，严重影响患者健康和生活质量，因此，早期、及时、积极治疗对改善临床症状、阻滞病情进展有重要的临床价值[6-7]。目前，临床以控制炎症、缓解AS急性期临床症状、改善患者脊柱功能为治疗原则，然而AS的发病机制尚未完全明确，西医尚无特效治疗方案，临床多采用非甾体类抗炎药、抗风湿类药、生物抑制剂等药物治疗。尽管有助于改善症状，但非甾体类抗炎药不良反应较大，且临床症状改善与药物剂量、使用时间呈正相关；抗风湿类药起效慢、生物抑制剂价格昂贵，限制了在AS急性期的应用。

雷公藤多苷片是一种抗炎免疫调节中成药，主要成分雷公藤甲素是从雷公藤根部提取的，可有效抑制免疫活性细胞分化，调节转化生长因子β1水平，以改善脊柱症状及其功能[8]。有研究发现，细胞因子在炎症和成骨过程中发挥着重要作用，AS急性发作时可释放肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等细胞炎症因子[9]。雷公藤多苷能通过抑制机体炎症介质释放，减轻机体炎症反应，达到治疗AS的目的[10]。

根据AS临床表现，中医将其归为“痹证”“脊痹”“骨痹”等范畴，主要是因先天禀赋不足，后天肾虚精亏督空，寒湿之邪趁虚侵入肾督，邪气闭阻督脉，督脉受病，则脊骨受病，使脊骨骨质受损，筋脉失调，故临床以腰背部疼痛、晨僵、活动受限为主要症状，临床针对该病机应当以温肾通督、祛除湿寒为治法[11-12]。短刺是古十二刺法之一，通过深刺结合提插捻转的方法治疗骨痹，该法进针深，进针时徐摇渐进直达病所，针至骨附近后上下提插摩骨，加强刺激增进针刺效果，发挥剔透上下、宣通气血、疏筋行气止痛的作用[13]。傍刺亦是古十二刺法之一，用以治疗邪气久留不散、深而久留的痹症，该法相较于传统针刺，于直刺一针后，再在其近旁斜刺一针，两针相合，一阴一阳，调节全身阴阳之气，促进针感扩散传导，更有效激发经气，振奋阳气，并施强刺激手法，加强局部通经活络、畅通气血、散寒止痛的作用，以缓解局部拘挛[14]。在短刺、傍刺之后结合温针灸治疗，借助艾条热力，毫针局部温度增高，有助于扩张局部毛细血管，促进血液运行，发挥温经通络、祛湿散寒之效[15]。本研究针刺以足太阳膀胱经、督脉为主穴，本病的病机以肾督亏虚为本，通过温针灸温肾通督；以八髎穴、腰夹脊穴为辅穴，八髎穴为足太阳膀胱经的分支，而腰夹脊穴为督脉分支所过，其中八髎穴五行属水，擅长调节全身的水液，疏通气血，通过温针灸达到温通气血、祛除水湿的效果，以治腰骶部风湿疾病。针刺腰夹脊穴可宣发阳气，通脉温阳，调整督脉经气，使之畅通，且可散结活络、散寒祛风，调节脏腑功能，抵御外邪入侵；同时，配以腰骶部阿是穴、腰眼、环跳、委中，亦辅助主穴，可进一步振奋肾督之阳气，增强调节阴阳、疏通经络、散寒祛湿、温经止痛之效。现代医学研究证实，腰夹脊穴有相应脊神经后支及伴行的动静脉，通过针刺可阻断炎症介质，调节机体免疫功能，且可增强局部血液循环及脊柱局部微循环，改善周围组织营养，刺激交感神经释放缓激肽等化学物质，产生中枢性镇痛作用，减轻脊柱局部肌肉痉挛，缓解腰背部疼痛[16-17]。

Schober试验是脊柱的一项物理检查，用来测定脊柱活动度，腰椎活动度下降提示脊柱存在退行性变；枕墙距主要用来评定颈椎、胸椎后凸程度，当枕墙距大于0是AS的体征表现；正常人应可指尖触地，指地距为0，AS患者由于脊柱病变，往往指尖不能触地；胸廓扩展度指呼吸时的胸廓动度，通畅AS患者的胸廓扩展度较正常同龄人降低，且病情越严重，胸廓扩展度越小[18-19]。BASFI是一种用于评估其身体功能状况的评分指标，涉及AS患者在日常生活中的活动表现和功能能力[20]。BASDAI是评估AS病情活动性指标，在评价病情活动度和功能状态时均具有良好的可靠性和有效性[21]。BASMI是评估AS患者脊柱功能的量表，根据AS患者的轴位(颈、背、腰椎、髋部和骨盆软组织)运动情况来确定脊柱运动的临床显著变化，评分越高表明患者由于AS所造成的活动限制越严重[22]。因此，本研究通过观察上述指标变化以评估治疗效果。

本研究结果显示，观察组治疗后的胸廓扩展度、Schorber试验结果大于对照组，治疗总有效率高于对照组，晨僵时间短于对照组，枕墙距、指地距小于对照组，脊柱痛VAS评分、BASFI评分、BASMI评分、BASDAI评分及ESR、CRP水平均低于对照组。提示雷公藤多苷片联合短刺傍刺温针灸治疗AS急性发作期能取得更为满意的治疗效果，可抑制炎性因子表达，明显减轻症状体征，改善相关脊柱功能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。