聂 璐，苏成霞

(湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

随着社会进步和城市化的推进，营养过剩、久坐不动的生活方式导致了肥胖的流行，与之相伴随的是非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)发病率逐年递增，据统计亚洲人群中NAFLD的患病率高达25%[1]。NAFLD疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)、肝硬化和肝细胞癌，其中NASH已经成为肝功能生物化学指标异常的主要原因之一[2]。然而NAFLD病理机制复杂，目前针对NAFLD的相关药物疗效有限，仍有待出现更多的治疗手段。NAFLD在中医学范畴被认为是“肝癖”“胁痛”“痞满”“痰证”“湿阻”“肥气”等，中医外治法如针刺疗法、耳穴疗法、穴位注射、穴位贴敷、拔罐治疗及穴位埋线等方法均在脂肪肝的治疗中发挥了良好的功效，但相关研究报道多以临床疗效观察为主，具体的作用机制尚不明确[3]。近年来发现，免疫失衡参与了NAFLD体内炎症调控，促进了疾病的发生和进展[4]。本研究拟通过观察穴位埋线联合水飞蓟宾对NASH患者外周血辅助性T淋巴细胞17(helper T lymphocytes 17,Th17)和调节性T淋巴细胞(regulatory T lymphocytes,Treg)及炎症因子水平的影响，探讨穴位埋线治疗NASH的相关作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6月—2020年4月在湖北省中医院消化内科就诊的166例NASH患者为研究对象，诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[5]中的相关标准，中医辨证为肝郁脾虚、痰瘀互结证[6]。排除酒精、药物导致的肝损伤者；合并病毒性肝炎、wilson病、自身免疫性肝病者；合并肝硬化、原发性或转移性肝脏肿瘤者；合并心、脑、肾等重要脏器严重病变者；妊娠者或哺乳期妇女。根据随机数字表法将研究对象分为水飞蓟宾组(SIL组)82例和联合组84例。SIL组女37例，男45例；年龄21～65(37.8±10.8)岁。联合组女40例，男44例；年龄20～65(37.2±11.2)岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.2治疗方法 所有研究对象均按照中华医学会肝病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2010年修订版)》[5]给予饮食控制指导和运动指导。SIL组予以水飞蓟宾胶囊(天津天士力圣特制药有限公司生产，国药准字H20040299)口服，140 mg/次，3次/d。联合组在水飞蓟宾胶囊口服治疗基础上给予穴位埋线治疗，每周治疗1次。穴位埋线方法：常规消毒患者埋线部位皮肤，选取天枢、肝俞、脾俞、足三里、丰隆及阴陵泉穴，将可吸收的无菌羊肠线植入穿刺针管，穿刺入穴位待患者出现酸胀麻感后，推动针芯将羊肠线注入穴位，退出针头后以无菌敷贴外敷。2组患者均连续治疗3个月。

1.3检测指标 所有研究对象于清晨采集外周静脉血，全自动生化分析仪检测肝功能[血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)]；酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-17(IL-17)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；流式细胞仪检测外周血CD4+T淋巴细胞中Th17和Treg细胞所占比例。

1.4统计学方法 所有数据输入SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，2组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后肝功能指标比较 治疗前2组ALT、AST、GGT及ALP水平比较差异均无统计学意义(P均>0. 05)；治疗后2组ALT、AST、GGT水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且联合组ALT、AST、GGT水平均明显低于SIL组(P均<0.05)；2组治疗后ALP水平均无明显变化(P均>0.05)。见表1。

表1 2组非酒精性脂肪性肝炎患者治疗前后肝功能指标比较

2.22组治疗前后Th17、Treg细胞比较 治疗前2组Th17细胞比例、Treg细胞比例及Th17/Treg比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组Th17比例及Th17/Treg均明显降低，Treg比例则明显升高，而且上述指标在联合组变化更为显著，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组非酒精性脂肪性肝炎患者治疗前后Th17和Treg比例及Th17/Treg比较

2.32组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前2组IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组IL-6、IL-17及TNF-α水平均较治疗前明显降低，而IL-10则明显升高，且联合组上述炎症因子水平变化更为显著，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组非酒精性脂肪性肝炎患者治疗前后炎症因子水平比较

3 讨 论

NAFLD已成为一种常见的慢性肝病，而NASH是其进展为肝硬化的中间环节，大约20%的NASH患者会发展为肝硬化，并导致肝移植治疗需求增加[7]。NASH临床表现隐匿且进展缓慢，缺乏特异性治疗方法，生活方式的改变仍然是其治疗的根本。通过能量摄入的限制、饮食结构的调整，以及适量的阻抗训练、有氧运动等来减轻体重，可使肝脏脂肪含量降低，改善肝脏生化指标和组织学异常[8-9]。但是NASH病程长，多数患者难以长期坚持按标准进行饮食控制和规律运动，临床上表现为病情迁延、肝脏转氨酶反复波动，目前常见的保肝降酶药物疗效亦不理想。

近年来，中医中药在治疗NAFLD方面成绩斐然，动物实验和临床研究均发现，中药可通过调节脂质代谢、改善胰岛素抵抗、抗氧化和减轻炎症及抗纤维化等多种途径，达到降低转氨酶、改善肝组织病理、抑制纤维化等作用[10]。不仅中药被广泛应用于NAFLD的治疗，中医外治法结合传统中医理论，通过穴位埋线、针刺疗法、穴位注射、穴位贴敷等方法，透过体表孔窍、肌肤深入腠理和脏腑，同样发挥了治疗NAFLD的作用[3]。其中穴位埋线治疗通过在特定穴位植入可吸收羊肠线，利用羊肠线可在局部缓慢溶解、吸收的特性，达到对穴位产生温和而持久的刺激作用。穴位埋线单独应用或联合中药、西药等治疗手段应用于NAFLD的治疗，不仅可降低肝脏转氨酶水平，还可以减轻体重，改善血脂代谢紊乱[11-13]。尽管穴位埋线疗效显著，但关于其作用机制缺少相关病理生理研究。

“二次打击”学说是NAFLD 的经典发病机制，首先肝脏细胞脂肪过度聚集导致胰岛素抵抗发生，进而诱导脂质过氧化和氧化应激的产生，最终导致了肝脏炎症反应和肝细胞损伤。随着对NAFLD的研究不断深入，“二次打击”学说逐渐向“多重打击”学说转变。T淋巴细胞亚群介导的免疫失衡亦被发现参与了NAFLD的发生和发展过程。Th17细胞属于CD4+T淋巴细胞亚群，炎症因子IL-1β、IL-6和TGF-β诱导Th17的分化，Th17则表达IL-17在内的多种炎症因子参与了组织炎症反应过程，既能清除病原体，也参与自身免疫性疾病的形成[14]。Treg细胞属于免疫负调控的T淋巴细胞亚群，是外周免疫耐受性的重要组成部分，叉头样转录因子(FOXP3)参与了其分化过程，在抗肿瘤免疫和自身免疫耐受的调控中发挥着重要作用[15]。T淋巴细胞构成适应性免疫系统的细胞成分，由多种不同活性的亚群组成，包括Th细胞、Treg细胞和细胞毒性 T细胞等，Treg细胞可以减轻胰岛素抵抗，改善NAFLD，而Th17则可加重胰岛素抵抗，促进肝损伤和纤维化进展[16]。王锐等[17]研究显示，NAFLD患者外周血Th17/Treg比值明显高于健康对照组，利用受试者工作特征曲线(ROC)分析发现，检测外周血Th17/Treg比值对NAFLD患者具有早期诊断价值。促炎症细胞因子IL-6和TNF-α可促进胰岛素抵抗和肝脏脂肪聚集，IL-10属于抗炎症细胞因子，可抑制IL-6和TNF-α的产生，而对Wistar大鼠肝脏脂肪变性具有改善作用的α-亚麻酸同时可以降低血清IL-6水平并升高IL-10水平[18]。具有促炎和抗炎作用的免疫细胞与炎症因子共同参与了体内免疫稳态的维护，而免疫细胞与炎症因子的失衡则促进了疾病的发生和发展。

中医传统理论认为，天枢属足阳明胃经，具有疏调肠腑、理气利湿的功效，肝俞、脾俞皆为背俞穴，具有疏肝健脾的作用；足三里、丰隆归属足阳明胃经，可祛痰化湿，起到调理脾胃的作用；阴陵泉属足太阴脾经，具有健脾利水的作用。本研究选择天枢、肝俞、脾俞、足三里、丰隆及阴陵泉穴进行治疗，可发挥疏肝健脾、利水祛湿、祛痰化浊之功效。本研究中，穴位埋线联合水飞蓟宾与单独使用水飞蓟宾相比，可进一步降低NASH患者外周血Th17细胞比例、Th17/Treg比值及IL-6、IL-17、TNF-α水平，提高Treg细胞比例和IL-10水平，发挥调节免疫失衡、抑制炎症等作用，从而起到了改善NASH的功效。

综上所述，免疫细胞失衡、促炎症因子激活参与了NAFLD病理过程，穴位埋线治疗可以调节Th17/Treg免疫细胞失衡，抑制促炎症细胞因子的产生，改善NASH患者肝脏生化指标。不过NAFLD发病机制复杂，而临床上穴位埋线在穴位的选择上亦无统一的标准，因此穴位埋线治疗NAFLD的相关机制尚有待进一步探索研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。