孙 倩，沈子园，贺晨露，顾伟英，王 飞，贾 韬，朱太岗，闫冬梅，刘沁华，夏瑞祥，徐开林，桑 威，淮海淋巴瘤协作组

作者单位：1徐州医科大学附属医院血液科，徐州 2210022徐州医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，徐州 2210043常州市第一人民医院血液科，常州 2130034连云港市第一人民医院血液科，连云港 2220615皖北煤电集团总医院血液科, 宿州 2340006安徽医科大学附属第一医院血液科，合肥 2300227淮海淋巴瘤协作组(HHLWG),成立于2017年11月，包括中国淮海经济区的19家医疗中心

噬血细胞综合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)是由多种因素导致细胞毒性T淋巴细胞及NK细胞过度激活产生细胞因子风暴从而引起的全身性炎症反应[1]，其临床主要表现为高热、肝脾肿大及全血细胞减少、凝血障碍及肝功能损害等。HLH分为原发性和继发性，原发性多见于儿童，主要由PRF1、UNCI3D、STXII基因缺陷所致[2]，继发性主要见于成人，与儿童相比病因更加复杂多样，主要为感染、恶性肿瘤以及自身免疫性疾病。HLH临床表现具有高度异质性，目前临床上针对HLH的治疗主要有HLH-04、HLH-94以及DEP[3]方案，由于缺乏统一的预后分层体系，临床治疗缺乏个体化。该研究旨在探讨成人HLH患者不同发病病因及临床特征对预后的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集淮海淋巴瘤协作组(HHLWG)中五家医疗中心(徐州医科大学附属医院、常州市第一人民医院、连云港市第一人民医院、皖北煤电集团总医院、安徽医科大学附属第一医院)2013年1月1日至2020年6月30日确诊HLH的成人(≥18岁)患者临床资料。筛选符合诊断的HLH患者，收集患者的临床数据包括：引起发病的潜在病因、年龄、性别、铁蛋白(ferritin, Fer)、三酰甘油(triglyceride, TG)、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)、白蛋白(albumin, ALB)、血肌酐(creatinine, Cr)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)、血小板(platelet, PLT)和淋巴细胞比率(lymphocyte ratio, LYR)等指标。并通过超声明确患者有无肝、脾和淋巴结肿大。

1.2 诊断标准满足HLH-2004诊断标准[4]：下列8项中5项及以上：① 发热，体温>38.5℃，持续时间>7 d；② 脾大；③ 血细胞减少(两系或三系减少)： HGB<90 g/L， PLT<100×109/L或中性粒细胞(neutrophile granulocyte, Ne)<1.0×109/L，且非骨髓造血功能减低所致；④ 高三酰甘油血症和/或低纤维蛋白原血症：TG≥3 mmoL/L或FIB<1.5 g/L；⑤ 骨髓、脾脏或淋巴结中可见噬血细胞；⑥ NK细胞活性减低或完全缺失；⑦ Fer ≥ 500 μg/L；⑧ sCD25受体(可溶性白细胞介素-2受体)≥2 400 U/L。

1.3 随访信息通过查阅患者的电子病历及纸质病史记录，确诊患者住院治疗情况，通过电话对患者进行随访，随访时间截止至2021年2月17日。总生存期(overall survival，OS)为患者从诊断到任何原因导致死亡或随访结束之间的时间间隔。

1.4 统计学处理计量资料多组比较采用Kruskal-Wallis检验，计数资料组间比较采用Pearson χ2检验。连续变量采用基于MaxStat统计量确定其最佳截断值(cut-off)，预后分析采用Kaplan-Meier(KM)曲线，组间比较使用Log-rank检验，采用Cox比例风险模型进行单因素、多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析采用SPSS19.0和R软件。

2 结果

2.1 基线特征及病因104例患者中，男性患者52例(50%)，年龄18～84(53.27±17.88)岁，发热患者99例(95.2%)，多为持续性不规则高热，Fer≥1 500 μg/L患者47例(45.2%)，肝脾肿大患者60例(57.7%)。最常见病因为EBV感染(35.7%)，其次为淋巴瘤(18.2%)(图1)。

图1 104例患者病因分布

2.2 治疗方案及短期疗效104例患者确诊后，21例(20.1%)接受HLH-94方案，18例(17.3%)接受HLH-04方案，2例(1.9%)接受DEP方案；13例患者使用激素治疗；39例(37.5%)接受抗感染、抗病毒对症支持治疗；3例(2.9%)患者主要治疗原发病，采用的治疗方案分别为CHOP方案、R-CHOPE方案、ICE方案；8例(7.7%)采用对症支持治疗。以患者首次接受治疗后出院时的情况确定短期疗效：14例患者好转出院，12例患者未控制病情在院死亡。Kaplan-Meier分析表明，治疗方案总体上对预后没有影响(P=0.969)。其中2例患者接受了DEP方案化疗，截止至随访时间，2例患者均存活，其中1名患者存活期超过5年。

2.3 生存情况截止至随访结束时，104例患者中共75例(72.1%)死亡，中位生存时间为2.13月，中位随访时间为49.0月；104例患者的1年、3年和5年的生存率分别为52.9%、29.3%和23.0%(图2)。

图2 104例患者的生存曲线

2.4 最佳截断值的确定基于MaxStat统计量(图3)计算出年龄、FIB、PLT、TG、ALB、Cr的最佳截断值分别为50岁、2.27 g/L、150×109/L、2.87 mmol/L、30.3 g/L和56 μmol/L。

图3 基于MaxStat统计量获得患者年龄的最佳截断值

表1 病因组间差异Kruskal-Wallis检验[M(P25，P75)]

2.5 生存分析比较肿瘤、感染、自身免疫性疾病相关HLH 3组患者确诊时各实验室指标，显示3组HLH患者Age、ALB、TG、Cr、ALT、LDH、FIB、PLT、HGB之间的差异均无统计学意义(表1)。LYR组间差异有统计学意义，进一步组间分析表明，自身免疫性疾病相关HLH组的LYR高于感染相关HLH组和肿瘤相关HLH组。Pearson χ2结果表明性别(P=0.299)，发热(P=0.714)和肝脾肿大(P=0.424)组间差异均无统计学意义。

采用Cox比例风险模型对各项指标进行单因素分析，结果显示FIB、ALB、年龄、Cr、发热、PLT、TG对患者的预后影响差异有统计学意义(P<0.05，表2)。将单因素分析中有统计学意义的7个影响因素纳入Cox因素分析中，结果显示，患者年龄、ALB、Cr和FIB是成人HLH患者的预后独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 成人HLH预影响因素分析

2.6 不同病因之间的预后分析在本研究中，进一步分析了病因对预后的影响。Kaplan-Meier结果(图4)表明：病因不同，相应生存率也表现出不同。病因总体上对成人HLH预后无影响(P=0.53)。但进一步组间分析表明LAHS和EBV-HLH患者的组间存在差异(P=0.042)，LAHS患者其OS低于EBV-HLH患者，EBV-HLH患者的5年的OS为30.2%，而LAHS患者的5年OS仅为15.8%。病因为自身免疫性疾病的患者2年OS为37.5%。

图4 成人HLH不同病因的Kaplan-Meier分析

3 讨论

噬血细胞综合征是由巨噬细胞和细胞毒性T细胞过度激活和调控失效，导致体内细胞因子风暴的产生的一组临床综合征[5-6]，临床表现常为发热、肝脾肿大及血象异常。HLH病因复杂多样，按病因可分为原发性和继发性，原发性主要于幼年发病，多数由于基因缺陷或异常所致。成人多见于继发性HLH，主要由于感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病所致。目前诊断方面主要采用HLH-2004诊断标准。由于缺乏统一的预后评估体系，尚无标准的个体化治疗策略。

此次研究回顾性分析了104例患者，男女患者比例为1 ∶1，患者的30 d病死率为35.8%，总病死率为72.1%。中位生存时间为2.13个月，104例患者的1年、3年和5年的生存率依次为52.9%、29.3%和23%。相关文献[7-8]报道，患者确诊后30 d病死率为25.56%～37.78%，总病死率为66%～70.9%，中位生存时间为1.4 ～ 22.8个月，本研究与之相一致。所纳入的患者中，共有5例患者完善噬血基因检测，其中3例患者检测出PRF基因异常。Carvelli et al[9]报道，与原发性HLH相比，继发性HLH与NK细胞毒性异常无关。本次研究中，成人HLH最常见的病因为EBV感染(35.7 %)，与相关文献[10]报道该病毒主要在亚洲流行一致；其次为淋巴瘤(18.2%)的患者。104例患者中，21例(20.1%)接受HLH-94方案，18例(17.3%)接受HLH-2004方案中位生存时间分别为5.5个月和1.2个月。2015年，Wang et al[3]报道了采用DEP方案治疗复发难治性HLH的多中心前瞻性研究。KM分析表明，治疗方案总体上对预后没有影响(P=0.969)。此研究中2例患者接受了DEP方案化疗，其中1名患者存活期超过五年。近年，相关文献[11]报道，应用PD-1抑制剂治疗7名复发难治性EBV-HLH患者，其中5位患者获得了大于40周的完全缓解，为后续HLH患者治疗上提供了新的思路。

多篇文献[12-14]报道，年龄、性别、Fer、LDH、部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、中性粒细胞计数、总胆红素是HLH患者重要的预后风险因素。通过MaxStat统计量得出年龄的最佳截断值为50岁，分析显示，当年龄≥50岁时，患者的危险比升高；对纳入相关变量，对其进行单因素和多因素分析显示：年龄、ALB、Cr和FIB是预后独立危险因素(P<0.05)。

根据病因的不同，本研究对患者进行预后分析，EBV感染(35.7%)为最常见病因，与既往文献[15]报道相一致。病因为淋巴瘤、EBV感染、普通感染、自身免疫性疾病的患者确诊后1个月的生存率分别为57.9%、64.8%、64.7%和66.7%；Kaplan-Meier结果显示病因对患者预后总体上无影响，进一步的亚组分析显示，LAHS患者的预后要比EBV-HLH的患者预后更差，且差异有统计学意义；因此，相对于其他病因所致HLH患者，淋巴瘤患者更应警惕严重噬血细胞综合征的发生，在临床治疗中，应该给予及时的评估和有效的干预措施。

本研究的优点在于：① 纳入多中心的患者，样本量及病因较为全面，并随访多年，一定程度上保证了所得数据的准确和全面性；② 应用MaxStat统计量计算出了年龄、纤维蛋白原、血小板的最佳截断值，通过单因素和多因素分析确定了影响HLH预后的独立危险因素，并通过绘制生存曲线直观地展示出HLH的预后情况；③ 创新性地比较了不同病因所致HLH的预后，相关方面文献报道较少，为病因对其预后的影响提供了一定参考价值。

综上所述，该项多中心回顾性的临床研究显示患者年龄、ALB、Cr和FIB对判断预后具有重要意义。EBV感染为成人HLH患者最常见病因，其次为淋巴瘤、普通感染。LAHS的患者预后最差，早期明确诊断及病因对于判断患者的预后及确定治疗方案具有重要意义。未来仍需要大量前瞻性研究进行验证，以更充分地了解成人HLH的预后。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突