王智琳 林颖 任寸寸 王敏姣 查定军

1 空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(西安 710032)

蜗神经发育不良(cochlear nerve deficiency，CND)是第VIII对颅神经的耳蜗支缺失或细小[1]，占先天性感音神经性聋的2.5%～21.2%[2]。内听道斜矢状位高分辨磁共振成像(MRI)可观察蜗神经发育情况，MRI的横轴位、冠状位、斜矢状位均未发现蜗神经显示则为蜗神经缺失；蜗神经细小指蜗神经直径相对小于对侧蜗神经或小于同侧内听道内面神经和前庭上、下神经[3]。听性脑干反应(auditory braintem response，ABR)可为听力损失定量、定性诊断提供客观可靠的方法。本文回顾性分析103耳MRI提示为CND和100耳MRI提示蜗神经未见明显异常的极重度感音神经性聋患者的ABR波形，探讨强声刺激4 ms左右出现的特殊正向波对诊断蜗神经发育不良的意义。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 2018年1月至2020年12 月就诊于空军军医大学第一附属医院经MRI 显示为蜗神经发育不良的56例(103耳，其中蜗神经缺如67耳，蜗神经细小36耳)CND患者(CND组)为研究对象，其中男18例，女38例，年龄最小5个月，最大29岁，平均3.75±2.77岁。另选取MRI提示蜗神经未见明显异常的50例(100耳)极重度感音神经性聋患者为对照组，其中男24例，女26例，年龄最小6个月，最大29岁，平均2.36±4.79岁。

1.2ABR测试方法 ABR测试在标准隔声屏蔽室中使用Eclipse、Neuro-Audio听觉诱发电位仪，刺激声采用交替短声，使用ER-3A插入式耳机，起始刺激声强度为100 dB nHL，按常规测试，以10 dB为步距降低刺激声强度寻找阈值。对于波V反应阈>100 dB nHL的患者，观察最大刺激强度时在4 ms左右能否引出可重复的特殊正向波。ABR测试中出现特殊正向波的评判标准：正波仅在高强度刺激声时出现；潜伏期在4 ms左右；此正向波可重复引出且随着刺激声强度降低振幅减小、潜伏期延长，夹管后波形消失。为保证结果准确可靠，对于不配合的患者可于检查前按照0.5 ml/kg体重口服适量10%的水合氯醛，待进入睡眠状态后进行ABR测试。

2 结果

2.1特殊类型ABR波形的特征 100 dB nHL给声强度下记录到的特殊ABR波形如图1、2所示，可见最大给声强度未见波V分化，但在4 ms左右可见一正向波，此波随刺激声强度降低，振幅减小，潜伏期非线性延长(图3)。此特殊波形仅在强声刺激时出现，CND组中28耳、对照组中4耳记录到该特殊正向波，此32耳该波的平均反应阈为94.68±5.98 dB nHL，100 dB nHL刺激声下潜伏期为4.22±0.24 ms，较正常波III潜伏期延长；其中16耳3 ms左右可见声诱发短潜伏期负反应。

图1 1例5岁女性CND患儿ABR波形

图1的患儿新生儿听力筛查双耳均通过，3岁时家长发现患儿对声音反应差，言语发育差；MRI提示双侧蜗神经缺如；双耳A型鼓室导抗图，镫骨肌反射未引出，750～8 000 Hz DPOAE均未引出，游戏测听气导平均听阈：左耳107 dB HL，右耳120 dB HL。图1中左图为右耳ABR波形图，右图为左耳ABR波形图，双耳100 dB nHL刺激声下未见波V分化，但在4 ms左右记录到一正向波，降低刺激声强度到90 dB nHL，正向波振幅减小、潜伏期延长，降低刺激声强度到80 dB nHL，正向波消失，夹管后波形也消失。黑色箭头示4 ms左右特殊正向波，NR(no response)代表无反应。

图2的患儿新生儿听力筛查双耳均未通过，对声音反应差；MRI提示双侧蜗神经缺如，双耳A型鼓室导抗图，镫骨肌反射未引出，750～8 000 Hz DPOAE均未引出；视觉强化测听配合差，听性稳态反应(ASSR)平均反应阈：左耳118 dB nHL，右耳103 dB nHL。图2中双耳100 dB nHL刺激声下未见波V分化，但左耳在4～5 ms记录到一正向波，降低刺激声强度到90 dB nHL，正向波消失。

图2 1例10月龄男性CND患儿ABR波形

图3 特殊正向波的强度-潜伏期曲线 随刺激声强度降低,潜伏期非线性延长。由于70 dB nHL刺激声强度下仅有1耳引出正向波,此处无标准差

2.2特殊类型ABR波形诊断CND的敏感性和特异性 103耳(56例)CND患者中，28耳在100 dB nHL刺激声强下未见ABR波V分化，但在4 ms左右记录到此正向波(其中19耳MRI提示蜗神经缺如，9耳蜗神经细小)；对照组100耳(50例)极重度感音神经性聋患者中仅4耳记录到该波，其余96耳未记录到此正向波；则特殊类型ABR波形诊断CND的敏感性为27.18%(28/103)，特异性为96.00%(96/100)(表1)。

表1 CND组和对照组特殊正向波引出与否耳数分布(耳，%)

2.3特殊正向波在CND合并不同内耳畸形组的引出情况 参考钟梅芳[4]、莫玲燕[5]等研究，根据有无合并内耳畸形，将103耳CND患者分为3组：第一组为单纯CND不伴内耳畸形，第二组为CND合并前庭畸形，第三组为CND合并耳蜗畸形或同时伴前庭畸形；三组ABR特殊正向波引出情况见表2，可见，此类特殊正向波仅出现于单纯CND患儿，伴前庭畸形和内耳畸形组均未引出。

表2 三组CND患者ABR特殊正向波引出与否耳数分布(耳)

3 讨论

ABR测试未见波V分化仅见4 ms左右特殊正向波的临床报道较少，因其依赖于强声刺激的特点，可能会被误判为伪迹。该特殊正向波随刺激声强度降低振幅减小、潜伏期非线性延长，表现出神经电位的突出特征，且夹管阻断声音传递入外耳道后波形消失，可明显区别于伪迹。刺激伪迹主要由耳机的电磁场产生，夹管后刺激声可被有效消除但电磁干扰仍然存在，若此波形是电磁伪迹，夹管后则不会消失，因此可确定4 ms左右的此正向波是强声刺激引出的生物电位而非伪迹。其波形有如下特征：①4 ms左右短潜伏期的正向波，3 ms左右可伴或不伴负向波；②随刺激声强度降低，振幅减小、潜伏期延长，夹管后波形消失；③依赖于强声刺激，平均反应阈94.68±5.98 dB nHL；④重复性好；⑤常见于蜗神经发育不良。

本组对象中引出ABR特殊正向波的32耳平均潜伏期为4.22±0.24 ms，比波V提前，较波III潜伏期延长。钟梅芳等[4]研究43例蜗神经发育不良患者，发现43%的CND患者记录到此类特殊波形，因这类波形报道较少且波形标记存在争议，作者将4 ms左右正向波标记为波III并对其潜伏期进行统计，其平均潜伏期为4.61±0.27 ms；与本研究潜伏期的差异可能由于患者年龄[6,7]或测试设备不同导致。本研究CND患者中28耳在4 ms左右记录到正向波，其中包含了19耳MRI提示蜗神经缺如患者，从传导通路来看，不论是上橄榄核或是耳蜗核均在听神经后，蜗神经缺如患者应不能记录到波III，所以认为4 ms左右记录到的正向波不是波III。但不排除因MRI空间分辨率限制使极细小的神经无法探测成像，而这部分神经仍可有功能性传入，所以导致ABR波III潜伏期延后。本研究中蜗神经缺如的19耳可引出特殊正向波，但蜗神经细小的部分患者和大部分(96%)蜗神经发育未见明显异常的感音神经性聋患者未引出此波，说明4 ms左右特殊正波的出现不依赖于蜗神经。因ABR各波起源尚有争议，且4 ms左右特殊正向波较正常波III潜伏期明显延迟，此特殊波形是否是波III有待进一步研究。

本组CND患者中27.18%(28/103)引出特殊正向波，且在MRI未见蜗神经发育异常的感音神经性聋患者中96.00%(96/100)未见此特殊正向波，提示此特殊正向波诊断CND的特异性高达96.00%。余4耳MRI未见蜗神经发育异常但ABR在4 ms左右引出特殊正向波的患者进一步完善检查后诊断为听神经病，即引出特殊正向波的32耳中28耳为CND，4耳为听神经病，提示特殊正向波的出现指向蜗后病变，常见于CND。敏感性较低(27.18%)的原因可能为：①部分有残余听力的CND患儿，如果引出ABR波III、V，因特殊正向波潜伏期与波III接近，可能无法与波III区分；②此特殊正向波的引出与是否合并耳蜗畸形和前庭畸形有关，其仅出现于单纯蜗神经发育不良患者中，合并耳蜗畸形、前庭畸形以及单纯感音神经性聋患者均不能引出此波形。提示正常的内耳形态和功能是引出4 ms左右特殊正向波的必要但不充分条件。

本研究CND组和对照组中共32耳在4 ms左右记录到特殊正向波，其中有16耳强声刺激时在3 ms左右观察到“V”字型负波，可能是声诱发短潜伏期负反应(ASNR)，此常见于大前庭水管综合征患者，偶见于重度以上感音神经性聋患者。研究表明ASNR来自前庭耳石器(主要是球囊)，表明患者有良好的球囊功能[8]。因本研究中多为婴幼儿，无法配合前庭诱发肌源性电位检测，故未验证其前庭耳石器功能是否正常。可见，3 ms左右负向波提示大前庭水管综合征，而4 ms左右特殊正向波伴或不伴负向波提示蜗神经发育不良，临床应用时需加以鉴别。

关于ABR特殊正向波的来源、引出条件、临床意义等尚不明确，仍需进一步的临床观察和动物实验进行深入研究。本研究结果显示ABR测试时，在4 ms左右记录到的特殊正向波在诊断蜗神经发育不良的特异性极高，但敏感性较低，表明CND患者仅有约四分之一出现此特殊波形，但出现此特殊波形时，需高度怀疑蜗神经发育不良。通过对ABR波形4 ms左右特殊正向波的观察，有助于临床对蜗神经发育不良的初步诊断，为下一步诊治提供参考。