谭志强 刘映辰 彭韬 肖欢 肖旭平 刘斌

1 湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)耳鼻咽喉头颈外科(长沙 410005)

开放式乳突根治术的目的是清除中耳乳突病变，手术改变了鼓窦、乳突、外耳道结构，将上述结构融合成一个大腔。与完壁式乳突根治术比较，开放式乳突根治术的中耳胆脂瘤复发率明显降低，但术后较大的术腔也带来了新的问题，如:乳突上皮化时间延长，术腔排异能力不足导致术腔感染；此外较大的术腔不利于患者术后佩戴助听器。为缩短开放式乳突根治术腔上皮化时间，一般采用乳突腔填塞技术，乳突填塞材料多种多样，包括自体与异体材料[1, 2]，前者包括骨粉、肌肉、软骨等，后者包括生物活性玻璃、羟基磷灰石、硅酮等。自体材料的优势在于无排斥反应，而缺点在于随着时间的增长其填塞组织会逐渐萎缩或被纤维组织取代[3]；其次，手术取材时会对供区造成一定创伤并延长了手术时间，加重患者术后不适感及可能引起供区感染等并发症；第三，自体组织填塞的组织量是有限的。而异体乳突填塞材料可以弥补自体材料的以上缺点，目前临床上使用较多的是生物活性玻璃，生物活性玻璃S53P4是骨质的替代品，可用于完壁式及开放式乳突根治术的乳突填塞。Bernardeschi等[4]采用生物活性玻璃填塞乳突根治术后的乳突腔及上鼓室腔，术后1年复查CT及MRI，显示了其良好的骨整合性，无明显并发症发生。除了缩小乳突腔体积加快术后上皮化时间外，还可通过填塞脱细胞真皮(Acellular dermal matrix，ADM)快速修复上皮及粘膜缺损，加快乳突术腔的上皮化[5]。ADM是经过物理和/或化学作用，去除异体皮中的表皮层和真皮细胞成分，保留了细胞外基质；相关临床研究显示ADM能修复外耳道上皮组织，重建乳突根治术后的外耳道形态[6, 7]。本研究拟通过观察开放式乳突根治术中ADM填塞乳突术腔的效果，并与未填塞组比较术后干耳时间、听力恢复情况及并发症发生情况，探讨该方法的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年1月～2020年1月湖南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行手术治疗的78例中耳胆脂瘤患者的临床资料，男32例，女46例；年龄12～68岁，平均47.41±10.47岁，所有患者均行开放式乳突根治术，根据术中乳突腔填塞材料将研究对象分为脱细胞真皮组(A组，38例)，采用ADM填塞乳突术腔；非脱细胞真皮组(B组，40例)，仅用明胶海绵、纳吸棉填塞乳突术腔。

1.2手术方法 耳后切口，做蒂在后的乳突肌膜瓣，暴露乳突骨质后，行乳突轮廓化，清除胆脂瘤病变后，以外耳道后壁皮瓣覆盖部分乳突腔；A组采用海奥ADM(烟台正海生物科技股份有限公司，厚约0.5 mm，大小3 cm×4 cm)填塞乳突术腔：将ADM完全置入无菌生理盐水中浸泡1分钟，适当挤压备用，将有“in”标识面朝向乳突骨质，可单层填塞或多层填塞(图1、2)，外侧依次填塞明胶海绵、纳吸棉。B组采用明胶海绵、纳吸棉依次填塞乳突术腔。70例行听力重建，其中56 例镫骨上结构存在，取耳屏软骨修剪成合适大小修补鼓膜，内侧与镫骨头接触，形成小鼓室结构；14例取自体砧骨行听力重建。

1.3术后处理 两组患者术后均静脉使用抗生素3～5天，术后12～15天取外耳道填塞物；术后1、3、6个月复查耳内镜，根据耳内镜所见术腔状况决定换药的频率，对于术腔有肉芽组织者增加换药次数。

1.4手术前后纯音听阈测试 术后随访术前、术后3月行纯音听阈测试，记录0.5 、1、2和4 kHz平均气导阈值(pure-tone average,PTA)和平均气骨导差(air-bone gap，ABG)。术后所有患者随访均大于12个月；通过电话及门诊随访记录并比较两组术后术腔上皮化时间、干耳率及并发症，并发症包括伤口感染、面瘫、不干耳、重度感音神经性聋、眩晕、耳鸣。

2 结果

两组性别、年龄、手术前后平均听阈及术后乳突腔平均上皮化时间比较见表1，可见，术后乳突腔上皮化时间A组明显短于B组(P<0.01)，而手术前后两组术耳纯音平均听阈及ABG差异均无统计学意义(均为P>0.05)。A组术后干耳时间5～9周，B组干耳时间8～12周，两组术后干耳率均达100%。患者术后1、3月复查耳内镜见图3、4，可见，术后一个月ADM为图上皮融合，术后3个月乳突腔缩小，已上皮化。两组术后均未出现周围性面瘫、中耳胆脂瘤复发，A组1例术后出现感染，1例术后出现短暂性眩晕，无1例出现免疫排斥反应；B组2例患者出现术后感染，经局部换药及全身使用抗生素治疗，均痊愈。A组并发症发生率为5.26%(2/38)，B组为5.00%(2/40)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)。

图1 ADM填塞开放式乳突术腔; 图2 ADM多层填塞开放式乳突术腔; 图3 术后1月耳内镜所见ADM填塞的乳突术腔可见ADM与上皮融合; 图4 术后3月耳内镜所见ADM填塞的乳突术腔

表1 两组患者性别、年龄、手术前后纯音听阈及干耳时间比较

3 讨论

开放式乳突根治术行乳突填塞的目的在于能缩小乳突术腔，减少术腔上皮及角质堆积，减少术腔感染的机率，减少冷热水或空气刺激导致的眩晕症状，提高患者术后生活质量[1]。Kim等[8]认为采用自体组织填塞乳突根治后的术腔可减少内陷袋的形成，随访5年，未见中耳胆脂瘤再发。孔维佳等(2007)采用扩大耳后带蒂肌骨膜瓣耳道皮瓣复合瓣并结合骨粉填塞轮廓化的乳突术腔，术后1月即可获得干耳。但是采用自体组织填塞，增加了供区的创伤，且组织量少，存在组织萎缩可能，远期疗效不确定[3]。

ADM保留了真皮内正常的胶原蛋白、弹力蛋白等细胞外基质，为组织修复提供了良好支架，便于血管化和宿主细胞的植入[9]，可生成基底膜、真皮两个面；基底膜面支持其表面的上皮细胞的生长，而真皮面的疏松孔径有利于ADM 在宿主内快速血管化, 有助于对脱细胞真皮胶原成分的改建，促使成纤维细胞形成形态结构及排列分布正常的胶原纤维，具有调节、诱导、促进宿主细胞长入，促进纤维细胞增生、新生血管和上皮形成等作用。ADM通过真皮支架模板作用，引导新生上皮的形成，改善创面愈合后的外观和功能。Zang等[7]采用ADM修复改良乳突根治术后的外耳道皮肤，使其上皮化时间明显缩短(中位时间6周)，同时由于ADM的胶原成分有抑制血小板凝集的作用，因此可减少术后伤口出血及肉芽形成，减少术后伤口换药的次数，减轻患者痛苦和节约经济成本。本研究选取牛的皮肤组织经特殊处理后的ADM，无排斥反应，并在术后1月发现乳突腔的ADM已与外耳道皮瓣一体化，术后乳突腔较清洁，无明显肉芽及渗出，与Zang等[7]结果一致。此外，Jeong等[10]研究结果表明，创面富含血小板血浆联合 ADM 可促进成骨生长，是一种潜在的骨替代物；因而，在术后创面清理中，可适当延长第一次清理的时间，可能有助于促进乳突腔骨质增生，达到缩小术腔的目的。

本研究中A组无1例发生免疫排斥反应，两组伤口感染发生率无明显差异。ADM不宜应用于感染伤口，但本研究中有3例合并感染患者，将其病灶清除后，采用大量生理盐水冲洗创面后，乳突腔填塞了ADM，术后伤口未发生感染；可见对合并感染的中耳胆脂瘤，ADM的应用不是绝对禁忌症，关键在于将中耳胆脂瘤病灶清除干净，术中反复冲洗术腔也非常必要；如果发生感染，需及时取出填塞物，并予以敏感抗生素治疗，也可取得较好的结果。文中脱细胞真皮组1例术后出现感染，取出填入的ADM，并在耳内镜下清除病变组织，经局部换药，获得干耳。

之前本研究组曾采用单层ADM覆盖乳突根治术腔骨质，发现ADM出现挛缩，导致局部骨质裸露，延长了术腔上皮化时间，因此，本研究采用了多层ADM填塞，外侧使用明胶海绵、纳吸棉等可吸收材料填塞，术后发现骨质裸露的情况明显减少，加快了术腔的上皮化，说明多层ADM结构有助于上皮细胞在其三维结构的生长。本研究中均采用1块ADM剪成多块分层填塞，未增加患者费用；其中有1例术后3月复查影像学检查显示乳突腔有较厚实的软组织影，结合耳内镜检查，显示采用ADM填塞后术腔缩小了，但是否因为ADM填塞所致，仍缺少足够多病例的影像学资料支持这一结论，在后期的研究中仍需进一步观察。

Kronenberg等[11]在对49例中耳胆脂瘤患者行乳突根治术中，清除病变组织后，予以自体组织填塞乳突腔及上鼓室，平均随访28个月，采用非平面回波弥散加权MRI扫描，发现有12%的患者复发。因此对于乳突根治术中行乳突填塞的中耳胆脂瘤患者，由于填塞后不易发现复发病灶，可采用非平面回波弥散加权MRI扫描，相关报道[12]认为其诊断中耳胆脂瘤的特异性与敏感性高达97%，适合中耳胆脂瘤术后的随访。总之，开放式乳突根治术中采用ADM填塞乳突腔无明显排斥反应，是安全的，且能促进术腔上皮化，缩短上皮化时间，利于干耳。本组患者随访时间均超过1年，虽然未发现复发病例，但仍需加强随访，进一步观察其远期疗效。