傅新巧，李程洪，万 杰，李 疆，李曼琪，胡梦含，袁 莉，夏家红

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉，430022

互联网医疗是利用互联网技术服务于传统的医疗活动，是传统医疗模式与互联网医疗模式、线上方式与线下方式的结合[1]。互联网医疗在世界各地都有应用，但是各国对互联网医疗服务内容的定义和开展政策各有不同[2]。美国所有州都有开展互联网医疗服务，但是各州对于在线诊断和处方的限制政策不一[3]。欧盟的大多数国家还没有正式定义互联网医疗服务的内涵，只有小型的短期和独立的试点发展[4]。在日本，互联网医疗仅限于健康咨询，只有在新冠肺炎大流行期间，政府才允许患者通过互联网进行在线诊疗和开具处方。

我国互联网医疗起步较晚，目前仍处于探索阶段。互联网医疗能够有效缓解既往就医中的“挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、接诊时间短” 的 “三长一短”现象，提高医疗服务质量，同时改善我国医疗资源相对短缺的现状，促进分级诊疗的实现[5]。随着《“健康中国2030”规划纲要》将“互联网+医疗”列入“健康中国”战略核心内容之一，互联网医疗近几年的发展态势如火如荼。2020年新冠肺炎疫情的暴发更是极大增进了医疗服务的供需双方对互联网医疗的认知和认可程度，互联网医疗由此进入了全面发展阶段[6-7]。疫情期间，全国较大的互联网诊疗平台如好大夫在线、平安好医生、丁香园、微医等，累计访问量均达到上亿人次；同时，各大有实力的公立医院互联网医院也密集上线[8]。武汉市仅仅在2020年就有11家医疗机构被选为“互联网医院建设单位”。以疫情期间获批为湖北省首批互联网医院建设单位的某大型三甲医院为例，其2019年11月开通在线医疗服务，疫情期间共计为12万人次提供了线上服务。疫情得到控制后，医院线下正常医疗活动逐步恢复，互联网医疗的在线活跃度有所下降，但依然保持着较高水平。由于互联网医疗的便捷性和易得性，以及常态化疫情防控的持续，在线诊疗的广度和深度还有进一步增加的趋势[7]。随着政府支持力度的加大，医、检、药、保等数据的打通，以及配套运行监管措施的渐次完善，互联网医疗逐步实现了行业的闭环建设，向常态化、正规化运行模式转变[9]。互联网医疗能够提供的线上服务也在不断拓展，除了基本的复诊接诊、线上开方、药品配送等与线下就医性质相同的医疗活动，其他如健康宣教、慢性病管理、智能可穿戴设备居家监测、自助检验检查开单等医院周边服务和健康保健服务业务也蓬勃发展。

根据互联网医疗的定位不难看出，互联网医疗的推动有利于重塑医疗体系，通过精准的双向筛选及科学分流，线下就医人群结构可以得到优化[10]，如复诊患者比例降低、患者平均就诊次数的减少等。但线下就医人群结构实际上得到怎样的改变，改变程度有多大需要进一步实证研究。此外，线上医疗的开展对部分“非线下必须医疗业务”起到了一定的过滤作用，因而会对医院线下的病种构成产生影响，但具体到各科室，对病种构成的影响大小尚需进一步研究。然而，通过查阅文献，目前暂未发现有关互联网医疗对线下就医人群结构及业务影响的实证研究。因此，本研究对较早开展互联网医疗的武汉市某三甲医院的线上、线下门诊就医人群进行分析，通过患者基本信息分析互联网医疗充分发展前后医院线下就诊人群结构的差异，同时选取具有代表性的科室，对科室的病种构成变化进行深入分析，以评估互联网医疗对线下就医模式的影响。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以武汉市某三甲医院为研究对象。该三甲医院自2019年开始探索基于互联网的诊疗服务，并于同年10月15日依托医院官方微信平台正式推出“互联网在线问诊”服务，迈出了互联网医院建设的第一步；2020年随着新冠肺炎疫情带来的就医形式的变化，该医院互联网医院建设得到了跨越式发展，业务涵盖智能导诊、图文咨询、线上处方、在线审方、药品配送、线上缴费、检查预约、健康教育、远程会诊等多项服务，有效打通线上医疗服务和线下医疗流程，建立覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化、智慧化医疗服务模式。2020年4月8日武汉市疫情解封后，该三甲医院线下门诊量逐渐恢复，2020年12月医院门诊就诊人次恢复至2019年的95%以上，2021年3月总接诊人次与2019年同期大致持平。因此，选取2021年3月门诊数据与2019年同期门诊数据进行分析，包括互联网医疗门诊及线下门诊就诊病例数据。

1.2 研究方法

对线下就诊的所有患者进行构成分析，包括性别、年龄、来源地、是否初诊患者、接诊疾病种类等，并进行纵向和横向对比分析。其中病种按照《疾病分类与代码》国家临床版统计，因2019年采用的是《疾病分类与代码》国家临床版1.2版，2021年采用的是2.0版，为消除两个版本可能带来的病种差异，对2021年诊断库进行了映射和整理，全部统一按照1.2版进行对比分析。ICD-10编码到第5位亚类目统计。在对医院整体数据分析的同时，选取互联网问诊接诊数量排名前10位中的慢性病代表性专科心内科及神经内科对其线下就诊疾病构成进行进一步详细分析。

1.3 统计学方法

对调研医院在调研时间段内的所有就诊病例数据进行分析，与以往的随机抽样调查方法相比，消除了抽样偏倚，可以更真实地反映互联网医疗对线下就医人群结构及业务的影响。数据管理和分析使用 Excel 2013进行，使用频率和百分比、折线图显示数据标称和顺序，采用卡方检验、秩和比检验分析互联网医疗开展前后线下就诊患者构成差异及代表科室病种构成差异，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调研医院互联网医院在线接诊总体情况

调研医院互联网医院2019年11月开始开展线上医疗服务，在线接诊人次数呈现逐月快速上升的趋势。2020年2月、3月，因新冠肺炎疫情，线下门诊仅保留了急诊和发热门诊，专科接诊以互联网医院为主，因此，该医院互联网医院在线接诊人次获得飞跃提升，线上接诊人次占全院中接诊人次的比例达80%以上。4月武汉市解封，在线接诊人次在小幅回落后继续逐步上升并形成了常规的稳定态势，线上接诊所占总就诊人次的比例逐步提高。至2021年，线上接诊人次已超过3万人次，占总接诊人次的比例最高已接近9%。对于医院内部整体就诊体系来说，其互联网医疗服务已形成规模。见图1。

图1 调研医院互联网医院在线接诊总体情况

从互联网医院各科室在线接诊人次来看，排名前10的科室基本属于接诊慢性病(指起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病)较多的科室。见表1。从各专科的线上接诊高频诊断来看，很多属于医保重症慢性病目录疾病，如高血压、甲状腺功能减退、慢性乙型肝炎、慢性肾功能不全、类风湿关节炎等，与互联网医疗接诊人群的定位非常相符。另外，较为私密性的疾病线上接诊数量也较多，如妇产科的月经紊乱、神经内科的焦虑症等。

表1 调研医院2021年3月互联网医院在线接诊人次排名前10的科室及疾病情况

2.2 调研医院线下就医模式变化情况

调研医院2019年3月和2021年3月线下就诊有效病例数分别为311122例与388532例。

2.2.1 医院线下就诊患者整体构成情况。性别构成上，互联网医疗发展前后差异不显著；年龄构成上，线下儿童就诊比例减少，2021年就诊人群平均年龄较2019年增长了3岁；来源地域分布上，市内就诊患者比例明显升高，增加了15.24个百分点；初诊患者比例升高了2个百分点；平均每位患者因同一种疾病的就诊次数有所下降，同一个月内接诊病种数量增加了287种。见表2。

表2 调研医院线下就诊总体成情况 n(%)

注：互联网医院接诊人次指的是在线接诊各专科疾病人次，不包含疫情期间在线免费发热门诊咨询人次。

2.2.2 线上接诊数量较多的慢性病代表性专科线下就诊患者疾病构成变化情况。2021年与2019年同期相比，以心脑血管疾病为代表的心内科和神经内科线下就诊病种变化显著(均P<0.05)，从病种占比来看，诊断为复诊取药的比例在心内科和神经内科都有所下降，分别下降了0.98和0.67个百分点。见表3、表4。

表3 心内科线下就诊疾病构成变化情况

表4 神经内科线下就诊疾病构成变化情况

3 讨论

3.1 互联网医疗一定程度上改变了线下就医人群的年龄、地域结构

研究发现线下就诊人群的年龄、地域都有显著改变。在就诊人群年龄上，患者的平均年龄有所增大，儿童就诊人群明显减少，这可能是多方面因素共同导致的结果。一方面，年轻患者对互联网医疗的接受度与认可度更高[11-12]， 对互联网医疗有更高的使用意愿，进而弱化了对线下就医的需求，从而降低年轻患者的线下就诊人次；另一方面，这与新冠肺炎疫情对全国儿科就诊产生的较大影响有关。疫情暴发后，公众行为的改变如带口罩、流动限制等降低了儿童多发呼吸道疾病的发生风险，使得线下儿童就诊显著减少。考虑到新冠肺炎疫情防控工作还未结束，儿童就诊人次的较少是否与疫情防控的影响有关还有待进一步观察和验证，与互联网医疗的绝对相关性也有待进一步研究。从地域上来看，外地就诊病人明显下降，这说明，互联网医疗带来的便利性使外地病人不用到现场即可解决部分医疗需求，互联网医疗开展后到线下现场就诊的患者其应属于对接诊要求更高的疾病群体[13]。同时也说明，受就诊空间距离的影响，外地就诊病人比本地就诊病人对互联网医疗有更高的使用意愿。

3.2 互联网医疗对大型三甲医院线下就医人群构成情况起到了一定优化作用

分级诊疗是我国为解决“看病难、看病贵”问题而实施的重要医改举措，其模式为“小病在基层、大病到医院、康复回社区”，但是实施多年，大医院仍然存在常见病、慢性病反复就诊占据大量优质医疗资源的情况，三级医院就诊人群结构不合理[14]。本研究发现，通过开展互联网医疗，大医院的线下就诊人群结构可以得到优化，这种优化体现在总接诊人次基本相当的前提下，一是初诊病人的增多，二是病人平均就诊次数的减少，三是接诊病种的增多。通过从技术和模式上对患者进行科学分流，部分常见病、慢性病患者的复诊活动可以借助互联网医疗完成。对于诊断明确的患者尤其是慢性病患者，在得到医生的线上指导后，也可以留在下级医疗机构诊疗，无需再挤占稀缺的线下号源，从而减少线下复诊患者，提高初诊患者的比例。同时，复诊患者的减少也意味着在患者人数不变的情况下减少了就诊次数，从而降低了平均就诊次数。此外，通过合理的分流，为疑难疾病的诊治提供了更为充足的就诊空间，从而更可能提高线下门诊的接诊病种。对于大型三甲医院来说，这样的改变更符合其本身的功能定位，也符合国家对分级诊疗对于“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的合理就医格局要求。

3.3 互联网医疗改变了慢性病科室的病种构成

慢性病患者的复诊续药、问诊是互联网医院的重要功能[15]。本研究调查科室中，互联网诊疗开展前后，以慢性病为主的内科科室线下就诊疾病构成变化明显，尤其是心内科与神经内科复诊取药的比例明显下降。这也与调研的科室互联网诊疗数量和占比相互印证。从各专科互联网医院线上接诊人次最多的高频诊断疾病种类来看，很多属于医保重症慢性病目录疾病，如高血压、甲状腺功能减退、慢性乙型肝炎、慢性肾功能不全、类风湿关节炎等，说明国家在互联网医疗的慢性病复诊功能定位非常准确。互联网诊疗服务的发展、疫情发生导致的线下就诊不便让患者逐步开始接受在线诊疗服务，尤其是咨询病情、在线续方等服务，很大程度上满足了病情稳定的慢性病患者的就医需求，减少了线下就医的次数，节省了就医成本，提高了就诊效率。

4 结论

互联网医疗让医务人员可以利用碎片化的时间、通过网络信息技术突破实际地理位置的局限，进行远程医疗活动，起到对医疗活动进行时间和空间的延展，达到了医疗资源的优化配置作用。这种医疗服务可及性的提升使得人们逐渐出现“小病、常见病不着急去医院，先去线上看病”的心理，对线下医疗体系内的就诊人群会起到一定分层分流的筛选作用，对大型三甲医院的门诊就诊结构的优化具有一定意义。

互联网医疗模式不仅仅是提供了诊疗服务的便利性，对患者的就医行为也起到了潜移默化的引导作用，通过互联网医疗，三甲医院可以把技术含量较低的单纯复诊开药和咨询患者分流出去，进一步提升线下接诊的含金量，医生接诊价值可以得到更好的体现。由于新冠肺炎疫情的特殊情况，2020年互联网医疗的发展与疫情的影响交织在一起，因此本研究得出的几个变化结果无法绝对归因为互联网医疗的作用，但是仍然从中可以看到一些显著的趋势。当然，在疫情逐渐消退后，如能进行连续的长期追踪观察，则可以更准确地研究互联网医疗所带来的线下医院接诊变化。