孙思伟，云青萍，孙艳坤，常 春

1北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所，国家卫生健康委员会精神卫生学重点实验室(北京大学)，国家精神心理疾病临床医学研究中心(北京大学第六医院) ，北京，100191；2北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系，北京，100191

精神健康是健康的重要组成部分，没有精神健康就没有健康。精神健康显著影响可持续发展目标中性别公平、消除贫困和饥饿、有质量的教育等目标的实现[1]，对个体、社会、国家和全球卫生的发展起着关键作用[2]。与许多发展中国家一样，中国精神卫生方面的情况越来越令人担忧。2012-2014年开展的中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用研究结果显示，中国18岁以上人口各种精神障碍终生患病率为16.57%；据此估算，中国约有2.3亿人罹患各种精神障碍[3]。除了严重的精神疾病负担外，中国精神卫生还面临着公平方面的挑战。个体在健康的社会决定因素的差异导致了其在精神卫生状况、精神卫生服务的利用和精神疾病的康复等方面的差异，造成了精神健康的不公平。目前国内精神卫生的公平性研究较少，且主要集中在精神卫生资源配置的公平。如，范鑫等人采用洛伦兹曲线和基尼系数，对上海市精神卫生资源配置的公平性进行了分析[4-5]；王灿等人分析了山东省精神卫生机构和床位资源的现状[6]；其他学者也采用类似的方法分析了精神卫生资源分布的现状和问题。这些研究均指出了当前中国精神卫生资源分配的不公平[7-8]，但对于精神科医疗服务利用公平性的研究较少。为了解中国居民精神科医疗服务利用公平的情况，本研究对2015-2019年间中国精神科门急诊服务的公平性情况进行了分析，为精神卫生十四五规划的制定和人群精神健康公平的促进提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过2016-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018-2020年《中国卫生健康统计年鉴》获取各年份各省份精神专科医院门急诊人次和出入院人次的情况，通过2016-2020年《中国统计年鉴》获取各省市社会发展、人口和经济学的相关数据。数据未包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾省。

1.2 研究方法

通对获得的各个省的地域面积、人口、经济状况和精神卫生服务的情况，根据各个省经济状况、人口和面积的差异，采用Excel 2010按照省份分别汇总2015-2019年各个省份精神专科医院门急诊人次和出院人次的情况，利用Stata 16.0分别绘制按照以省为单位服务人口、服务地理面积和当地人均GDP相关因素的精神科门急诊人次和住院人次的集中曲线并计算集中指数，分析不同经济状况、不同服务人口和不同服务面积的精神卫生服务的公平性。

集中指数是经济学常用的指标，其计算方法为:

C=2/u*cov(h,r)

其中，r为按家庭人均年支出排序，h为健康自评得分，u是它的均值。集中指数是不公平程度的数值化的反映，其和集中曲线的意义相似。计算方法来源于集中曲线，取值范围为(-1，1)。集中指数可以定量地测量不平等的具体程度，呈现不同时间、不同地区和不同经济水平等人群间某一测量指标的差异。当集中指数为零时，为绝对公平；集中指数的绝对值越大，说明集中曲线和对角线的距离越远，不公平的程度也就越严重；也有研究将集中指数的绝对值0.1作为公平性的判定标准，即集中指数绝对值大于0.1认为研究指标为不公平，集中指数绝对值小于0.1则认为研究指标为公平[9]。

1.3 统计学方法

通对查阅统计年鉴等资料获得的各个省的地域面积、人口、经济状况和精神卫生服务的资料，采用Excel 2010计算每10万人口住院服务人次和每万人精神科门急诊人次，采用Stata 16.0中conindexde功能计算以省为单位服务人口、服务地理面积和当地人均GDP相关因素的精神科门急诊人次和住院人次的集中指数并绘制集中曲线。

2 结果

2.1 2015-2019年间全国各省区精神卫生住院和门诊服务提供情况

2015年我国精神科门急诊人次为4005.10万人次，每万人口门急诊人次为291.36，出院人次为137462，每10万人口出院人次为144.59；2019年精神科门急诊人次为5863.90万人次，出院人次为3273178，每万人口门急诊人次为418.84，每10万人口出院人次为233.79；相比于2015年门急诊人次增长了46.4%，出院人次增长了60.0%。为方便和国际其他地区进行比较，将出院人次的统计指标均按照每10万人出院人次数换算，通过与世界卫生组织《精神卫生地图集2017》发布的数据比较发现[10]，2017年每10万人口住院服务人次高于世界平均水平，介于中高收入国家和高收入国家水平之间。见图1。

图1 世界各地区每10万人口住院服务量的情况

2015年到2019年间每万人精神科门急诊人次最高的省份均为浙江，该省份每万人精神科门急诊人次分别为879.29人次、919.21人次、979.06人次、1002.44人次和1024.44人次。每万人精神科门急诊人次最低的省份均为西藏，该省份2015年尚未有精神科门急诊服务，2016年到2019年的每万人精神科门急诊人次分别为22.04人次、18.52人次、31.98人次和39.89人次。就住院服务而言，2015年到2019年间每万人精神科出院人次最高的省份为四川，每万人精神科出院人次分别为24.80人次、27.27人次、34.22人次、40.39人次和 47.67人次；最低的省份为青海，2015年到2019年间每万人精神科出院人次分别为1.54人次、2.01人次、2.90人次3.79人次和5.14人次。见表1。

表1 2015-2019年间全国各省区精神卫生服务提供情况

2.2 2015-2019年间精神卫生服务的公平性及变化分析

本研究采用集中指数的方法分析了2015-2019年基于经济水平、人口数量、地理面积排序的每万人口精神科门急诊人次和住院服务人次的集中指数来评价居民精神卫生服务利用方面的公平性。见表2。

表2 基于经济水平、人口数量、地理面积排序的精神卫生服务提供的集中指数

基于经济水平排序的门急诊人次的集中指数在此期间均为正数，并且由2015年的0.296下降到2019年的0.233，提示公平性在逐渐改善；基于人口数量的集中指数均为正值，呈现波动下降的趋势由2015年的0.044下降到2019年的0.018，提示公平性呈现改善的趋势；而基于地理面积的集中指数均为负值，绝对值逐渐减少，公平性逐渐改善，接近绝对公平。见图2。

图2 每万人口精神科门急诊人次的集中指数变化趋势

基于经济水平排序的出院人次的集中指数在此期间均为正数，呈现逐年下降的趋势，由2015年的0.040下降到2019年的-0.001，提示公平性在逐渐改善。基于人口数量的集中指数均为正值，呈现波动下降的趋势由2015年的0.122下降到2019年的0.108，2016年最低为0.099，公平性也呈现改善的趋势。而基于地理面积的集中指数由负值变成正值且绝对值逐渐减少，公平性在逐渐改善，接近绝对公平水平。见图3。

图3 每万人口精神科出院人次的集中指数变化趋势

从公平性曲线来看，对于门急诊服务的利用情况，基于经济水平排序的集中曲线，从2015年到2019逐渐接近绝对公平线，但改善不大，集中指数均为正值，即经济越好的地区门急诊服务利用越多；而按人口数量排序的集中指数为正值，即人口越多的省份，人力资源越丰富；从2015年到2019逐渐接近绝对公平线，公平性逐渐改善，但变化不明显；从地理面积方面来看，各年份的集中曲线都在绝对公平线的上方，且逐年接近绝对公平线，集中指数为负值，即面积越小的省份，门急诊服务的利用相对较多。见图4。

对于住院服务方面，研究采用了每万人口精神科出院人次的指标进行评价，分别分析基于经济水平、人口数量和地理面积每万人口精神科出院人次的集中曲线。从集中曲线来看，2015-2019年基于经济水平、人口数量和地理面积每万人口精神科出院人次集中曲线的变化趋势与门急诊人次集中曲线变化的趋势一致。即：基于经济水平排序和人口数量排序的集中曲线，从2015年到2019年总体上都是在逐渐接近绝对公平线，但改善不大，集中指数均为正值，即经济越好、人口越多的地区住院服务利用越多；且从图上可以看出，基于经济水平排序的集中曲线非常接近绝对公平线，公平性方面较好。从地理面积方面来看，各年份的集中曲线都在绝对公平线的上方，十分接近公平线，公平性较好；且逐年接近绝对公平线，集中指数为负值，即面积越小的省份，住院服务的利用相对较多。需要注意的是基于人口的集中曲线在2017年有个反弹，公平性变差，即人口越多的省份，住院服务的利用增加更多。见图5。

图5 基于经济水平、人口数量和地理面积的每万人口精神科出院人次的集中曲线

3 讨论

3.1 中国精神科医疗服务利用不足且存在不公平

本研究与世界卫生组织住院服务的统计数据对比发现，我国每10万人口住院服务人次高于世界平均水平，介于中高收入国家和高收入国家水平之间，和我国的经济地位基本对应。然而，但是我国目前的精神科医疗服务量与理论需要量尚存在差距。参考我国学者关于精神科住院服务推荐的住院服务的需求量为“该地区的人口数*精神疾病的患病率*因患病需要住院的比例”方法测算[11]，发现每年我国需要住院治疗的精神疾病患者产生的精神卫生住院服务需求约为每10万人口/400人次，基本与发达国家服务的提供量接近。但是我国当前的精神科医疗服务利用量远低于测算的需求量，而这种服务利用不足与服务提供和利用系统因素，包括服务提供的可及性、可负担性，服务利用方的需求感知、病耻感等因素，均存在关系[12]。因此，基于促进精神科医疗服务的提供与利用因素，促进精神科医疗服务的合理利用是今后关注的重点。与不同的医疗服务类型，包括总体卫生服务[13]、妇产科卫生服务和中医科卫生服务利用[12-13]，进行横向对比，发现精神科医疗卫生利用更加不公平。与相比，精神卫生服务利用更不公平,但较儿科的服务提供公平。

图4 基于经济水平、人口数量和地理面积的精神科门急诊人次的集中曲线

3.2 中国精神科医疗服务利用在经济维度和地域面积维度均存在不公平

从公平性的角度来看，分析发现对于基于经济排序的精神科门急诊人次集中指数绝对值大于0.1，出院人次的集中指数小于0.1，说明从经济维度来看，精神科门急诊服务不公平，而住院服务相对公平。从人口的维度来看，基于人口数量的门急诊人次的集中指数绝对值均小于0.1，而出院人次的集中指数绝对值在0.1周边，说明在人口的维度上，精神科门急诊服务利用和住院服务利用相对公平。从地理面积的角度来看，基于地理面积的门急诊人次的集中指数绝对值均大于0.1，而出院人次的集中指数绝对值小于0.1，说明在地理面积这个维度上，门急诊服务利用呈现不公平，而住院服务利用相对公平。即，在经济排序和地域面积排序上的分布存在着明显的不公平，经济越发达的地区，精神科门急诊人次越高；地域面积越小的地区，门急诊人次越高。从公平性变化的趋势来看，无论是门急诊服务还是住院服务，在2015-2019年间公平性呈现改善的趋势；而基于人口方面的公平性则较好，公平性曲线接近绝对公平线，且在2015年到2019年间公平性呈现改善的趋势。精神科卫生服务利用公平性的改善可能与近年来新医改政策的实施和脱贫攻坚政策的落实有关。医疗保障制度向贫困地区倾斜，贫困人口的卫生服务利用得以改善，人群医疗服务利用的公平性也随之改善[14]。

经济因素和地域面积因素对卫生服务利用的公平性机制可能会从卫生服务资源配置与可及性、居民卫生服务利用意识上来影响卫生服务利用的公平性。既往研究表明，医疗服务均衡性与地区经济发展水平密切相关，经济条件越好的地区卫生服务的提供越好，居民卫生服务利用的能力也越强[15-16]。而地域面积与城市花水平高度相关；地域面积越小的地区，其城市化水平较高[17]，城市居民获取卫生服务的可及性较好[18-19]，因此服务利用相对较高。中国精神科医疗服务利用在经济维度和地域面积维度的不公平现象提示应重视不同地区精神科卫生服务资源的合理配置，且应促进居民对卫生服务的合理利用。

3.3 中国门急诊服务利用的公平性较住院服务的公平性差

从门急诊服务和住院服务两者之间来看，无论是基于经济状况、人口还是地理面积的门急诊服务的集中指数高于住院服务的集中指数，即门急诊服务利用的公平性较住院服务的公平性差。首先，门急诊服务和住院服务的公平性差异可能与患者所患病种的管理需求有关。住院服务的受众主要是重型精神障碍患者，这类患者总体的发病率相对稳定，患病相对公平，会影响服务利用方面的公平性。造成精神科门诊服务和住院服务不同的结果主要是由于住院服务主要和精神专科机构的数量和床位有关系，经济发达地区综合医院严格按照国家的规定设立了精神科，但是主要是以门诊服务为主，精神专科医院提供的精神科服务占比较低导致住院服务的总体占比较低；经济欠发达地区，精神专科机构提供的服务占比高，住院服务提供的相对多。

综上，我国居民在精神科医疗服务利用不足，在经济维度和地域面积维度均存在着不公平，提示在促进精神卫生资源合理配置的同时，应该促进有需要的居民对精神卫生服务的利用。尤其是，门急诊精神卫生服务的不公平问题更加突出，进一步体现了让有需要利用精神科医疗服务的居民意识到自身健康需求的重要性。尤其是同时降低居民的病耻感。对于精神卫生服务而言，病耻感是服务利用的重要阻碍因素[20]。我国的文化环境中，更应该注意病耻感对于服务利用的影响。