陈 戈 颜 蕾 陆娟懿 王 磊 朱 吉 马恰怡

实现中医药的标准化建设是中国中医药事业持续健康发展的关键。随着中国中医药标准化建设工作的全面深入推进和不断发展,中医药标准化对于中医药事业持续健康发展的重要技术支持和引导作用日益突出,越来越多地成为了推动传统文明继承和创新、促进学术进步的有效途径[1]。

中医“治未病”是中国中医药体系的重要组成部分。自2008年以来,在国家中医药管理局的中医药总体部署下,全国各地开展了“治未病健康工程”[2，3],各地积极为中医“治未病”提供服务。目前,治未病的预防性保健服务体系的构架已初步形成[4],各级别的中医诊所及其他基层医疗卫生机构均正在开展治未病的预防性保健服务,但中医“治未病”服务仍旧面临服务内容单一、缺乏具体的服务操作标准等问题。建立中医“治未病”服务的质量控制标准,是进一步发展中医“治未病”服务建设,推动其能够规范化、有序发展,最终形成全面的综合标准体系的重要措施。

本课题研究以综合标准体的基础上提出了建设思路,对正在开展“治未病”服务的项目进行了组织管理、服务的内容、场地设备、人员服务技术等方面,制定督导和考核标准,建立“治未病”服务标准化的质量控制指标评价体系,现分享如下。

1 资料与方法

1.1 业务调研及资料收集从医院管理学的角度来看,中医“治未病”服务体系是一个系统的、由若干彼此之间有着密切联系又具有区分性的要素组合而形成的专业化服务系统,这些要素主要包括组织机构、人员、事务(中医“治未病”服务过程)、物资与设备、经济与财务、信息及其他等等,其中以中医“治未病”事务管理为主体,其他各项专业管理作为手段并围绕这一主题联系起为医疗服务过程服务[5],从而构成标准的综合质量控制评价体系。从综合标准化的应用视角看,中医“治未病”的质控体系可分为2个主要方面:①为了有序、规范开展中医“治未病”服务而应提供的软硬件各类保障体系,包括机构科室设置、人员配置、硬件配置等方面的资源匹配要求;②中医“治未病”服务开展过程中对于服务内容、服务环节、技术规范和服务评价等方面的治疗控制要求。

本课题立足于中国上海市“治未病”产业发展研究中心(目前中国第一家由中央地方各级政府部门主办的“治未病”领域专业医疗政策问题研究与研究机构),首先对国内20多家大型公立中医药医疗诊所、综合保健医疗机构和各类大型社会养生卫康保健医疗服务管理机构以及国内具有一定代表性的、已经开展了大型中医“治未病”专业服务的各类社会办医疗机构分别进行了现场检查调研、问卷调查,对各类机构开展中医“治未病”服务的具体内容、质量控制现状进行系统研究,并在此过程中收集中医“治未病”服务的质量控制评价表单和数据表单,明确了各类医院开展中医“治未病”服务主要的业务流程、技术内容。

1.2 综合标准化体系的编制本研究的“治未病”服务质控体系按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。

1.2.1 文献检索回顾首先基于现代中医“治未病”这一检索主题,以“治未病”质量、制度、标准、规程、办法等主题为主要内容检索关键单词,检查包括SinoMed、万方学术数据文库知识搜索服务平台、中国知网和scnkie等系列知识数据库(中国清华同方数据知识官网)、学术论文搜索服务平台等,检索年限自2008年1月—2019年12月。选取概念定义、内容和与“治未病”相关的文献共计63篇,进行文献等级的评价。

1.2.2 规范工作组成立与专家评审以本课题组所在的上海市治未病发展研究中心为核心,成立中医“治未病”服务质量控制规范的专家指导组、起草组、工作组。专家组主要负责对规范进行审核论证,起草组主要负责规范起草、修订,工作组主要负责中医“治未病”服务规范的制作进程管理与项目沟通。

本课题研究在全部文献检索与评估、总结后,开展信函式德尔菲法 ,针对关于“治未病”医疗服务质量控制规范草案文稿进行了2轮专家问卷调查,邀请相关专家进行批注式的修订,分别对问卷内容进行统计与分析总结,形成标准化的初稿。在完成德尔菲咨询后召开了2次专家论证会,工作小组全体成员根据专家论证的意见做了修正。根据前期准备、文献检索、专家一致共识等意见,结合本研究的特点,确定《中医治未病服务质量控制规范》的主要内容。《中医治未病服务质量控制规范》包含的基本要素为:目次、前言、引述、术语和界限、开展中医治未病服务的管理(包括名称、构架、布局、设备配置)、服务人才配置(技术资质需求、培训和考核)、主要从事服务的内容,流程管理,综合性评价。最后，工作小组将标准化初稿向全国各地行业内部的专家学者发表征求意见,对专家们所反馈的意见做了集中梳理、讨论,最终确定了是否被采纳并给予理由,修改和完善后形成的标准化征求意见稿。

2 结果

2.1 治未病服务质控规范的基本元素本次研究研制的“治未病”服务质控规范包含范围、术语定义、机构管理和要求、人员配置要求等共计7个章节,共计20条标准,其中最为重要的是针对中医“治未病”(Health management of TCM)和中医“治未病”服务(Service of health management of TCM)进行了标准的定义。

中医治未病是指中国古代关于中医学的治未病这一学说主要内容涵盖治疗未病先治预防、既治未病防变以及治未病后身体恢复3个主要方面。未病不仅指一种疾病患者及其机体正在继续处于尚未发病状态,而且还认为应当包括典型疾病在动态变化中某一特定时段可能会逐渐地显现的身体情况,包括：微而微或未显(疾病隐而未有表现)、显而显或未成(某些典型疾病还没有轻微的疾病表现)、成而未病或发(某些典型疾病还没有明显的疾病表现)、发而未发或传(某些典型疾病还没有某种典型的疾病表现)、传而变或未变(某些典型疾病还没有而愈或未果(疾病呈现为愈或好、生还或未活或亡已死等紧急死亡关头)的整个发病过程。

中医治未病的服务:以传统的中医治未病的理念为服务核心,针对不同的需求和服务类型人群,采用传统的中医治未病服务的方法和技术手段,来实现健康的管理与服务,发挥传统中医药在预防、保健、康复、养生等各个领域的综合服务优势和功能,达到了预防疾病、增进健康的主要目的。其他各基本要素和包含标准见表1。

表1 治未病服务质控规范基本元素

基于以上相关标准撰写,《“治未病”服务质控》明确了对中医治未病服务质量的控制所需要求的各项服务内容,包括对正在开展的中医治未病服务的组织机构进行管理(包括组织名称、构架、布局、设备配置)的基本要求,对服务机构人才的配置(包括资质、技术要求、培训和考核)的基本要求,以及针对性地开展的服务的内容,流程管理,综合性评估等的基础性要求。适用于国家对中医治未病服务的质量管理进行有效监督,指导相关中医治未病服务的专门技术人员合理、规范地开展中医治未病服务。

2.2 治未病服务质控规范的基本元素定义基于文献回顾与专家咨询,对“治未病”服务质控基本元素进行了明确的具体定义,以便进一步修订、增补规范时严格按照该要素的具体定义进行标准增补。见表2。

表2 治未病服务质控规范的基本元素定义

3 讨论

近年来,中医药价值被人们重新理解和认识,并且已得到国内乃至国际上的广泛密切重视和关注,中医药科学所蕴含的丰厚文化及其潜在的经济价值也日益突出。然而,随着中国中医药事业工作全面深入推进与不断发展,中国中医药产品行业在国内外市场竞争也愈加激烈。在这种背景下,如何促进行业规范化发展、使得中医药产业和服务行业能够健康有序成长是中医药事业的重中之重[6]。开展中医药行业标准化对中国中医药卫生事业健康有序发展起到重要作用。2012年1月国家中医药管理局正式发布了《中医药标准化中长期发展规划纲要(2011—2020年)》[7],作为国家长期发展规划战略下的中医药行业标准化体系建设管理工作的具体实施规划纲领。

2007年,国家中医药管理局正式启动了中医“治未病”健康项目,探索和构建具有中医民族特色的预防卫生服务网络。中国“治未病”服务体系自建设至今,已初步形成框架性的服务结构,提供中医“治未病”服务的组织和机构,既包含中医医疗机构,也包含一些社会养生保健机构。由于中国缺乏“治未病”的标准化定义,中医“治未病”相关服务的内涵与其服务的目标尚不清楚,在大型综合性中医药卫生机构、综合性医院和中药科所开设的各类相关服务上大部分“重治疗、轻预防”,中医“治未病”的观念存在欠缺,而且社会养生卫生保健机构良莠不齐[8],能够为患者提供规范有效的中医预防和保健服务的机构数相对不足,从而带来中医“治未病”服务规范性不足、缺乏中医“治未病”服务开展可参考的规范与标准。

本研究基于综合标准化的中医“治未病”质控规范研究正式针对当前中医“治未病”服务的主要问题而开展的。在10余年来各地中医“治未病”服务有了一定开展经验的基础上,本研究使用文献回顾的方法,首先梳理、总结了中医“治未病”服务的各医疗机构实践经验。其次,针对梳理出的文献进行质量评价后,提炼出中医“治未病”质量控制需要考虑的各基本要素,结合专家意见和实践定义,对基本元素予以定义。最后,针对基本元素和实践经验,进行了相关标准的撰写,形成了包含20条基本标准的《中医“治未病”质控规范》,为中医医院和其他开展中医“治未病”服务的机构提供治未病服务内容质量控制的指导,有望将中医“治未病”服务的整体质量得以提高[9],进一步规范中医医院开展中医治未病服务的行为。

此外,本研究对中医“治未病”、中医“治未病”服务的概念和定义进行了总结,明确其健康管理的地位和基本属性。一方面不再将中医“治未病”拘束在预防保健的层面,力求将中医“治未病”的思维贯穿在整个健康管理周期中；另一方面也针对中医“治未病”具体的操作范围和概念边界给出了具体的意见。在此基础上,本研究针对中医“治未病”下涉及的各个基本要素进行了标准的定义,这不仅有利于开展中医“治未病”服务的各机构参照标准定义进行质量控制,更有利于随着中医“治未病”服务内涵的增加,针对服务内容的标准扩增时有章可循,丰富中医“治未病”的相关内涵。

综上,本次研究通过经验总结、文献调研和专家咨询初步对中医“治未病”的相关概念、定义及基本要素所包含的结构进行了综合标准化,初步构建起了中医“治未病”服务质控体系架构,为进一步全面建立中医“治未病”服务综合标准体、推进中医药标准化提供了基础。