刘 璠 李立荣

心力衰竭是目前心血管科的常见病及多发病。心衰患者特别是慢性心衰患者大多合并食欲不振、恶心呕吐、上腹部胀痛、进餐后饱胀、返酸、嗳气、便秘等胃肠道症状，随着近些年来心衰的发病率不断上升，心衰患者胃肠道症状逐渐引起学者们的关注[1-3]。目前心衰患者胃肠功能障碍发病机制归结于心衰发生后，胃肠道处于低灌注状态，胃肠道缺氧缺血，引起胃动素、胃泌素分泌下降及胃蛋白酶活性降低，并导致胃肠黏膜通透性增加，内毒素入血形成肠源性内毒素血症，肠源性内毒素血症导致胃动素进一步降低，炎性因子持续释放损伤血管内皮，加重循环阻力及胃肠道缺血，加速心衰进程[4-9]。故而重视心衰特别是慢性心衰患者伴有的胃肠道症状，对于改善患者生存质量，阻止心衰进展有着重要意义。临床上西医多以促进胃肠动力、护胃助消化等对症处理，虽然在一定程度上可缓解胃肠道症状，但由于临床上慢性心衰患者多伴有心脏基础病，需长期服用的药物种类及数量会较多，胃肠道负荷较重，若再增加口服药物，会再次加重胃肠道负荷，加重胃肠道不适症状，故而临床治疗依从性不佳。

根据症状表现，心衰所致胃肠道症状则隶属于中医“痞满”“纳呆”“便秘”等范畴。根据中医心脾相关理论，有研究者提出心脾阳气亏虚，水湿瘀血阻滞是心衰所致胃肠道症状的重要病机应重视从调理脾胃的思路出发治疗慢性心衰所导致的胃肠功能障碍[10,11]。心衰患者胃肠道症状表现明显时，予以口服中药治疗，由于中药的口感问题很难保证患者的依从性，且由于恶心、呕吐等反应，不利于药物的吸收和疗效的发挥。频繁的口服用药还会增加胃肠道的负担。根据现有研究表明，灸法可有效调节胃肠动力，改善胃肠功能障碍的作用[12,13]。究其原因，与灸法调节神经内分泌系统、促进胃排空及脑肠肽分泌有关[14]。现已有临床研究显示，温和灸可有效改善慢性心衰合并胃肠功能障碍患者的消化系统症状且较西医常规处理有显著性差异[15]。但在真实世界研究中，患者疗效差异性会因众多混杂因素所影响，引起研究偏倚[16]。本研究基于此，对南方医科大学附属肇庆中医院收治的慢性心衰患者进行倾向性评分法(PSM)匹配后探究温和灸对慢性心衰患者所伴有的胃肠功能障碍的治疗效果并进行中医生存质量评价，进一步验证温和灸在慢性心衰患者消化道症状治疗中的有效性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年9月—2021年4月就诊于南方医科大学附属肇庆市中医院心血管科的慢性心衰患者。根据队列研究要求，初步纳入81例受试者，根据是否加用温和灸，将受试患者分为试验组32例及对照组49例。为了保证2组间基线资料的均衡性，本研究运用SPSS软件PSM功能对2组患者进行匹配，得到组间协变量均衡的样本。PSM 可用来提高试验组与对照组在基线数据上的可比性，利用PSM方法降低2组患者之间个体特征带来的选择偏倚，每位患者的倾向性评分值由logistic回归获得，根据基线信息中可能对预后和治疗结果判断造成影响的混杂因素建立logistic回归模型。进行匹配的协变量包括：年龄，2型糖尿病病史，既往胃肠疾病病史，心律失常史，心功能分级及治疗前CREA、BNP等基线水平。匹配后2组各有23例受试患者进行试验。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准慢性心力衰竭的诊断标准参照中国心力衰竭诊断和治疗相关指南中关于 CHF 的诊断标准的记录[17]慢性心力衰竭诊断主要综合既往病史(有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病及心力衰竭高危因素)、症状(有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、夜间咳嗽咳痰、体倦疲乏等)、体征(有无肺部湿罗音、心脏杂音、液体潴留及颈静脉体征等)、心电图、 NT-proBNP、心脏彩超、心脏核磁成像、冠脉造影等。胃肠功能障碍诊断标准：按照 2012 年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤(AGI)[18]的胃肠损伤症状分级，结合心衰患者常见胃肠症状的特点制定:①患者临床出现胃脘痛、纳差、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻、便秘等消化不良症状。②患者出现肠鸣音减弱或消失的体征。③患者出现麻痹性肠梗阻。符合上述一项即可诊断为胃肠功能障碍。

1.2.2 中医诊断标准根据慢性心力衰竭合并胃肠功能障碍心脾阳气亏虚，水湿瘀血阻滞的病机，辨证参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[19]慢性心衰气虚血瘀水停证辨证标准综合制定：主证：气短/喘息、乏力、心悸、纳呆、腹胀，水肿，大便不畅。次证：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③怕冷和/或喜温；④胃脘/腹/腰/肢体冷感；面色/口唇紫暗；⑤小便不利。舌脉：舌体胖，舌质或淡或暗或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫或有齿痕，苔白腻，脉沉、迟无力。具备主证和次证各2项，结合舌象、脉象，即可诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合慢性心力衰竭西医诊断标准，且心功能分级(NYHA分级)为Ⅱ～Ⅳ级并符合胃肠功能不全诊断标准的患者；②心衰病程在3个月以上；③入选和随机分组期间的临床情况稳定；④年龄35～85岁；⑤知情同意，志愿参加试验。排除标准：①经检查证实为急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等其他心脏疾病，以及原发性肝脏、肾脏及肺部疾病等导致的类似心衰症状(如呼吸困难、咳嗽、咯血，全身或局部水肿，腹水、胸腔积液等)。合并有其他严重原发性疾病及肝、脑、肾等重要脏器病变，造血系统等严重原发性疾病，或有严重的精神疾病患者。②合并有不稳定型心绞痛、恶性心律失常、未得到控制的痛风、慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、甲状腺疾病患者。③近1年有胃肠道重大手术患者。

1.4 剔除与脱落标准①研究对象不合作，违背试验方案，不服从干预，经解释无效者；②资料不全，影响疗效或安全性判断者；③在干预过程中出现意外事件或新发疾病，需药物或其他方法治疗者；④在干预过程中自然脱离，失访者。

1.5 终止标准①研究中出现严重不良反应或特殊生理变化，需采取紧急措施，不宜继续干预者；②受试者依从性差，未按规定治疗，严重违背试验方案者；③研究对象中途提出退出临床研究；④受试者在临床试验过程中出现严重的并发症、合并症、不宜继续进行试验。

1.6 干预方法对照组常规予以卧床休息、低流量给氧、限盐等基础治疗，基础用药为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)、β受体阻滞剂、利尿剂。若不能耐受ACEI则改服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB类)或血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂(ARNI类)，根据病情需要应用洋地黄类药物、醛固酮受体拮抗剂等。有心律失常、低血钾、高血压、糖尿病、肺部感染及消化系统症状等给予相应处理。试验组在西医常规处理基础上均选取神阙、中脘、足三里(双)、心俞(双)、内关(双)8个穴位进行温和灸。疗程：每日1次，2周(14 d)为一个疗程。2组均连续治疗1个疗程后统计疗效。

1.7 观察指标采用胃肠道症状分级评分量表(GCRS)对患者治疗前后分别进行胃肠道症状评分。该量表目前已成为胃肠功能评价的普适性量表。其包括15个条目，5个维度，分别是腹痛症状(3个条目)、反流症状(2个条目)、消化不良症状(4个条目)、 腹泻症状(3个条目)和便秘症状(3个条目)。每个症状由轻到重分别计分，分值设置为0～3分，最后每维度相加得出总分，分值越高提示患者胃肠道症状越严重。并以胃肠功能减分率判定疗效：计算公式：GCRS减分率(%)=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。①痊愈: GCRS减分率在 75%～100%，疗程结束后症状消失；②显效：GCRS减分率在 50%～75%；③有效：GCRS 减分率 30%～50%；④无效：GCRS减分率小于30%。以GCRS减分率≥30%计算临床总有效率。

采用中医健康状况量表分别对患者治疗前后进行中医健康相关生存质量调查[20]。中医健康状况量表由广州中医药大学刘凤斌教授根据中医自身的理论特点和临床优势，在遵循世界卫生组织量表制定原则的基础上，采用现代生存质量量表制定方法来制定有中医特色的、经临床试验证明可应用于评价中医药疗效的普适性生存质量量表。其由精力、疼痛、大便、小便、睡眠、情绪、饮食口味、体质等8个方面和33条条目构成。每个条目回答均采用4级评定法，计算量表得分时，条目直接计0～3分，即填第1个等级时计0分，第2个等级时计1分，余类推。每个方面的得分为0～3分，得分越低，代表本方面的生存质量越好。

2 结果

2.1 匹配前基线资料分析基线资料包括 7个协变量，匹配前的组间比较。结果显示2组肌酐值评分不均衡(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性心衰患者匹配前临床特征比较 (例，M(P25，P75)，%)

2.2 匹配后基线资料分析采用1∶1最近邻居匹配法，卡钳值取0.1。2组共有23例患者匹配成功。相关协变量经匹配后均达到均衡(P>0.05)。见表2。

表2 2组慢性心衰患者匹配后临床特征比较 (例，M(P25，P75)，%)

2.3 胃肠功能评分2组治疗前后胃肠功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后的胃肠功能评分均较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。对2组患者胃肠功能评分进行治疗后的组间对比发现，试验组胃肠功能评分较对照组差异有统计学意义(P=0.05)。2组患者胃肠功能评分减分率显示试验组的胃肠功能减分率高于对照组，结果具有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组慢性心衰患者治疗前后胃肠功能评分比较 (分，

表4 2组慢性心衰患者治疗后胃肠功能评分减分率比较 (例，%)

2.4 中医生存质量对2组患者进行治疗前后的中医健康相关评分，2组患者在精力，疼痛，饮食口味，小便等维度治疗均有显著性差异(P<0.05)，治疗后评分较治疗前均较治疗前下降，提示2组治疗方法均可改善慢性心衰患者的精力、疼痛、饮食口味、小便等情形。对2组患者治疗后的各维度评分进行组间对比，结果显示在饮食口味维度试验组较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。提示加用温和灸后可有效改善慢性心衰患者的饮食口味。见表5。

表5 2组慢性心衰患者治疗前后中医健康状况量表各领域评分比较 (分，M(P25,P75))

3 讨论

慢性心衰患者胃肠功能障碍所带来的危害显而易见，但目前心衰相关指南中无胃肠道症状的评估及管理指南，国内对心衰所致胃肠功能障碍的研究亦涉及较少，临床上西药的对症治疗表现出来了一定的局限性，而中药因为口感问题在患者消化道症状明显时，依从性欠佳。因此寻找合适有效的辅助治疗手段对改善慢性心衰患者的胃肠道症状、减少药物摄入、提高患者生存质量具有重要的意义。

《医学入门》提到：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。灸法具有创伤小、刺激温和、易于接受的特点。《本草从新》记载：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经， 走三阴，理气血，逐寒湿, 暖子宫……以之灸火，能透诸经而除百病。”目前海内外学者比较公认的观点为，艾灸疗法是通过温热刺激、光辐射效应、艾燃烧生成物(即艾烟)等3个因素及其综合作用而起效的[19]，此外尚与艾叶本身的药性及类芳香疗法作用亦有关[20,21]。

神阙位于肚脐中央，归任脉所属。属任脉，与督脉相通。《针灸甲乙经》认为神阙表里于督脉，内连及脏腑、经脉、形骸，通达百脉，系于整个人体，灸之可温壮阳气。神阙具有皮肤角质层薄、敏感性高、神经和毛细血管丰富、渗透性强、吸收力快等特点。有研究显示，腹部常用腧穴中，神阙在穴位局部的微循环具有特异性[22]。心俞是心的背俞穴，位于背部第五胸椎棘突下两侧1.5寸足太阳膀胱经的循行线上，具有调理气血、养心安神、宁心定志之功，为历代医家治疗心胸病证要穴。内关隶属于手厥阴心包经，乃八脉交会穴，通于阴维脉。《难经》有云：“阳维为病，苦寒热；阴维为病，苦心痛”。内关在心系疾病的治疗作用显著。有宁心安神、镇静定痛、理气和胃的功效，擅治心脏血脉诸疾。《标幽赋》亦云：“胸腹满痛刺内关”。可见内关不仅可治疗心系疾病，对于腹部消化系统疾病亦有帮助。电针内关、心俞可有效改善大鼠急性心肌缺血后的血液黏度、血流变参数及急性心肌缺血后的心功能，尚可调整急性心肌缺血家兔的自主神经功能，显著改善家兔的心率变异性，从而有益于心功能的恢复[23,24]。中脘是胃之募穴，手太阳、手少阳、手阳明3条阳经冷降之水均由本穴聚集下流，是营卫气血生化及输布的关键，具调理脾胃气机、行气化湿导滞之功，灸之可健脾助运。足三里为胃经之合穴，有健脾助运之功，亦为保健之要穴。韩国伟[25]通过文献研究显示，历代针灸医家治疗胃脘痛、呕吐、呃逆、腹胀、泄泻等胃肠疾患时，多选足三里、内关、中脘3穴，称上述3穴治疗胃病基本方。潘慧等[26]研究显示，电针内关、足三里可有效改善开腹术后患者的首次排气、排便时间，术后住院时间，腹胀评分。因此选取以上穴位进行温和灸，共奏养心益气、健脾利水之效。

本研究基于真实世界研究，通过对南方医科大学附属肇庆中医院住院的慢性心衰患者采用倾向性评分法匹配温和灸组与常规治疗组间混杂因素后，2组患者基线资料具有可比性。使用温和灸后的患者胃肠功能的恢复较对照组有明显差异。中医健康状况量表评分显示，治疗后试验组在饮食口味维度较对照组有显著性差异。综上所述，温和灸能有效改善慢性心衰患者胃肠功能及生存质量。但尽管本研究采用了倾向性评分法有效平衡组间各种混杂因素，而由于纳入病例数量的限制，未来还需前瞻性随机对照试验进一步验证。