张洁颖 楼 映 周 燕 曹烨民

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病临床常见的并发症，而糖尿病足溃疡(Diabetic Foot Ulcer，DFU)则是糖尿病最严重的并发症之一，中国50岁以上糖尿病足溃疡患者年病死率高达11%，截肢患者死亡率更高达22%，成为糖尿病患者致残和致死的主要原因之一[1]。中国糖尿病足溃疡以神经缺血性为主，其中合并感染的溃疡占67.9%[2]，其治疗是国内外的研究热点与难点[3]。奚氏脉管科经过多年的积累，运用中医药治疗，能有效控制炎症[4]，降低糖尿病足患者的病死率和截肢率，曹烨民主任作为奚氏脉管科新一代掌门人，在糖尿病足的诊治方面具有丰富的临床经验和独到见解，跟师学习期间，受益匪浅。本研究运用数据挖掘技术，总结曹老师治疗糖尿病足的用药规律，继承其临证经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年12月—2020年6月共收集上海市中西医结合医院脉管科108例糖尿病足患者，整理获得150首处方。108例病例中，男性为84例，女性为24例；平均年龄为(68.08±11.09)岁(95%CI：67.29 69.87)，年龄、Texas分级[7]和DLAFORA评分，基本资料差异无统计学意义，且有可比性。见表1。

表1 患者基本情况比较

1.2 纳入标准符合糖尿病足诊断[5]：①糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染；②就诊期间坚持服用曹老师开具的中药。

1.3 排除标准①1型糖尿病；②静脉功能不全引起的局部溃疡；③主诉、现病史、中医诊断、方药记录不完整的病例；④除糖尿病外，合并其他心、脑、肾、造血系统等严重原发性疾病；⑤不能按照规定服药。

1.4 治疗方法基于真实世界研究设计，依据《中西医结合防治糖尿病足中医专家共识》[2]采用中西医结合治疗，按照规定服用曹老师开具的中药。

1.5 数据录入和预处理将患者的就诊信息如姓名、性别、年龄、就诊时间、Texas分级、处方等，利用Excel表格整理、录入、核对，并将150首处方中出现的药物名称按照“十二五”国家级规划教材《中药学》[6]进行规范并分类。

1.6 统计学方法运用IBM SPSS Statistics 25.0软件。对药物累计频数采用描述性分析，对高频药物进行聚类分析和因子分析。采用IBM SPSS Modeler 18.0软件以Apriori算法对药物进行关联规则分析。

2 结果

2.1 用药频次和频率分析108例糖尿病足病例，150首处方中，共计运用中药131种，其中出现频次和频率较高的前10味中药分别为水牛角、垂盆草、苦参、茵陈、甘草、山栀、生黄芪、生白术、生地黄和赤芍。见表2。

表2 用药频次前20位的药物分布

2.2 系统聚类分析和因子分析运用IBM SPSS Statistics 25.0统计软件对用药进行系统聚类分析，采用组间连接法(Between-Group Linkage)，获得树形图。见图1。

图1 曹烨民治疗糖尿病足用药聚类分析结果

图2 因子分析药物分类 旋转后的空间中的组件图

对出现频次前40位药物进行KMO和巴特利特检验，显示KMO=0.606(χ2=3365.154，df=666，P=0.000<0.05)，认为数据可以做因子分析，提取组方中的中药分类(共12类)。见表3。

表3 因子分析药物分类及功效

2.3 药物之间的关联规则分析运用IBM SPSS Modeler 18.0统计软件对前40位高频药物进行配对关联规则分析，采用Apriori算法，产生57829条规则，关联规则网络图见图3，设置支持度>55%，置信度>95%，共得到药物组合11组。见表4。

表4 曹烨民治疗糖尿病足高频药物关联规则分析

图3 Apriori算法分析所得药物关联规则网络图

3 讨论

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症，是“与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织的破坏”[7]，《黄帝内经》既记载有“膏粱厚味，足生大疔”，可归于中医学中的“血痹”“筋疽”“脱疽”等范畴。

3.1 一般资料分析从本研究的数据可以看出，糖尿病足的发病、危险程度与性别、年龄相关。在108例糖尿病足病例中，男∶女=3.5∶1，男性的发病率显著高于女性，与国内的相关研究一致[8，9]，考虑男性糖尿病足病例的自身防范意识和自我管理行为欠佳有关，表现在[10]：①忽视居家血糖测定及病情的监测；②低估高糖血症对足部伤口的危害；③吸烟，不仅是糖尿病足溃疡复发的独立危险因素，而且其与糖尿病血管病变、过早死亡风险直接相关。而Texas分级和DLAFORA评分则分别从感染、缺血、溃疡深度、截肢风险等方面反应糖尿病足严重程度，从表1可以看出，其与年龄呈正相关，即随着年龄的增加，其感染、缺血、溃疡的深度以及截肢风险逐渐增加，而大于60岁的患者，其截肢风险为高风险，极大地威胁患者的生命及生存质量，究其原因，则考虑随着年龄的增加，与病程、全身营养状况、血管状况、抵抗力下降导致的感染控制不佳等因素有关。

3.2 高频药物及关联规则分析分析高频用药，是犀角(水牛角)地黄汤、茵陈蒿汤、黄芪甘草汤三方的加减。犀角地黄汤出自《备急千金要方》，具有清热解毒，凉血散瘀之功。由于犀角的稀缺性，目前多以水牛角代替犀角，其味苦咸，性寒，具有清热凉血、解毒、定惊的功效，在唐代《日华子本草》以其治“热毒风并壮热”；生地黄，味甘、性寒，具有清热凉血、养阴生津，“破恶血，通血脉”“解诸热”的功效，在方中，取其凉血清心，“去积聚而补阴”[11]的作用。赤芍味苦，性微寒，《本草经疏》曰：“赤(赤芍)利小便散血；白者止痛下气。赤行血，白补血。白补而赤泻；白收而赤散。酸以收之，甘以缓之，甘酸相合用，补阴血通气而处肺燥”，曹老师以赤芍入血分，泻热，在方中更具清营凉血，散瘀止痛的功效。牡丹皮味苦、辛，性微寒，其“辛以散结聚，苦寒除血热，入血分凉血热之要药也”，李时珍《本草纲目》中亦指出其可“和血、生血、凉血，治血分伏火”，在犀角地黄汤中，牡丹皮能“入血分清热泻火，同时又能够散瘀血，即清热又凉血，还能活血”[11]。在本次研究中，其虽未入前10位，但亦是高频用药之一(见表2)。综合来看，可以用吴谦《删补名医方论》来总结，“此方虽曰清火，而实滋阴，虽曰止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄”，滋阴与清热相辅，凉血与散瘀同在。茵陈蒿汤出自《伤寒杂病论》，“阳明病，发热汗出者……此为瘀热在里”[12]，以清热利湿祛瘀见长。方中茵陈味苦，性平，入脾、胃、肝、胆经，清利湿邪而解瘀热，是治疗脾、胃湿热的专药；栀子入心、肝、肺、胃经，能清三焦郁热而通水道；大黄(高频用药之一，见表2)，其苦寒，能入营血，具有泄热之功，而《神农本草经》中以“推陈致新”来评价大黄，认为其不仅有清热泻火，凉血解毒之效，更有祛瘀生新之功；苦参味苦，性寒，“苦以燥脾胃之湿，兼泄气分之热，寒以除营分之热”“苦主下泄，故逐水”，其归心、肝经，可除伏热、清心火以安神，《滇南本草》记载其能“消肿毒，痰毒”，《外科发挥》更以一味苦参制成苦参丸治疗一切痈疽、疮疡。苦参在此，不仅增强茵陈、山栀凉血解毒，清热利湿之效，更兼消痈散结之功。垂盆草在古代本草中没有记载，1977年《中华人民共和国药典》收入垂盆草，为景天科植物的干燥全草，味甘、淡、性凉，归肝、胆、小肠经，能利湿退黄，清热解毒，现代药理认为其具有保肝降谷丙转氨酶的作用。与茵陈、山栀、苦参相配伍，能加强清热利湿，消痈散结的作用。黄芪甘草汤出自《医林改错·下卷·痹症有瘀血说》，方中黄芪味苦，微温，自古被誉为“补药之长”，《神农本草经》记载其有“主痈疽，久败创，排脓，止痛，补虚”的功效，生黄芪更功擅托毒排脓，可用于一切痈疽未成之时；甘草味甘，平，“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒，久服轻身延年”，两药相合，擅长大补正气，更具清热解毒，和中止痛之效。白术味甘、苦，温，补气健脾，燥湿利水，与黄芪相配伍，能增强黄芪补气、托毒的功效，黄芪亦可增加白术燥湿利水补益的功效，三药相合，补虚扶正，清热解毒。药物关联规则是核心药物之间的相互配对，表4显示各配对的增益均大于1，认为前后项的配伍规则有实际意义，综合这十味药物的功效，归纳曹老师治疗糖尿病足的基本治法是：清营凉血，利湿解毒，益气托毒。

3.3 系统聚类分析和因子分析聚类分析和因子分析对众多的因子进行归类，每一类别又能反映整体的一部分。从表3可以获得12个药物类别，是对核心药物配对的补充和扩充，能全面反映曹老师治疗糖尿病足的用药规律。隋·巢元方《诸病源候论》对糖尿病足的病因病机描述“以其(消渴)病变，多发痈疽，以其内热，小便则利也，小便利则津液枯竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行则热气留滞，故成痈疽”，认为糖尿病足多由于气阴不足，热郁积经络，血竭瘀滞所致，气阴不足为本，热、瘀、虚为标，曹老师多以清法以祛邪，扶正治本。清解营血之热，热祛阴津自生，包括：①清营凉血：核心药物中的犀角地黄汤。②清热解毒：分类Ⅰ中白花蛇舌草、蜀羊泉有清热解毒之功，仙鹤草、白花蛇舌草具有解毒消痈之功，三者相合，更擅清热解毒。③清肝经湿热：分类Ⅸ中垂盆草、豨莶草均归肝经，均具有清肝经湿热的功效。④清气营两燔：分类Ⅻ中水牛角清营分热，连翘清气分热，两药合用，不仅能清营血之里热，而且能化卫气之表热，表里共解，透热转气。⑤清营凉血祛瘀：清法与消法并用，如分类中Ⅳ赤芍、生地黄均具有清营凉血祛瘀之功；分类Ⅵ中以羚羊角清营血之热，黄连清里热，三七活血化瘀止痛，三者相配达到清营凉血祛瘀的功效。⑥清法与补法合用：分类Ⅱ中生石膏清气分热，与熟地黄、当归、白芍相配以滋阴生津，热祛则津生；分类Ⅷ中用清热解毒之金银花、蒲公英配伍健脾利湿之茯苓，清热而不伤脾胃。

扶正之法以健脾、温阳为主：分类Ⅶ以生黄芪、生白术健脾益气，扶正托毒，燥湿利水，配合大黄入营血以泄热，益气而不留邪，祛邪而不伤正；分类Ⅴ中取麻黄附子细辛汤之意，麻黄外解表寒，宣畅气机而止痛，附片内补肾阳，温里扶阳而止痛，干姜温中散寒止痛，三药合用，温少阴之经而祛寒，寒祛气血运用通畅，能回阳止痛。

综上，扶正与祛邪并用是曹老师治疗糖尿病足的治则，祛邪则以清法为基础，“清营凉血，利湿解毒，益气托毒”是曹老师治疗糖尿病足的基本治法，犀角地黄汤、茵陈蒿汤、黄芪甘草汤是曹老师治疗糖尿病足的基本方，清热、祛瘀、健脾、温阳以达到治疗糖尿病足的目的。由于样本量关系，本次研究的结果仅反映曹老师临证经验的一方面，今后将进一步将方、证、效相结合，并扩大样本量，以更全面地总结曹老师的临证经验。